PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

OBTENCIÓN MEDIANTE ENDOSCOPIA DE BIOPSIAS Y MUESTRAS

Domingo Pascual Torres
Hospital Sant Joan .- Reus (Tarragona)

 


INTRODUCCION

A pesar del espectacular avance de la endoscopia en los últimos años, la obtención de biopsias ha sido posiblemente una de las que menos ha evolucionado, pero, probablemente sigue siendo una de las técnicas más importantes de las que es capaz la endoscopia: la obtención de muestras de tejidos para su estudio histológico y la tipificación de las enfermedades. La habilidad para obtener muestras de los tejidos que se pretende examinar constituye una parte fundamental de la endoscopia.

De forma genérica, las indicaciones de la biopsia y citología endoscópica son fundamentalmente tres: a) establecer la naturaleza de las lesiones, b) el seguimiento evolutivo de procesos diagnosticados previamente, y, c) el control periódico de las situaciones de riesgo. Un aspecto a tener en cuenta es la importancia del cultivo de las biopsias para el diagnóstico de determinados procesos infecciosos, que muchas veces endoscópica e histologicamente no ofrecen una especificidad absoluta.

UTILLAJE

Las pinzas de biopsia constan habitualmente de dos valvas de bordes afilados, unidas a un cable metálico en espiral conectado a una unidad de mando, y cuyo diámetro viene condicionado por el diámetro del canal operativo de los endoscopios, así como por la longitud de los mismos. Los distintos fabricantes ofrecen múltiples variedades de las mismas con diversas prestaciones (tipos de valvas, materiales empleados, posibilidades de esterilización, un solo uso, etc.).

TÉCNICA

ara un mayor rendimiento en la obtención de muestras biópsicas y material citológico es fundamental el conocimiento de la patología endoscópica y el reconocimiento de lesiones, que cual permitirá al endoscopista obtener las muestras en los lugares de la lesión en que, presumiblemente, el patólogo pueda ofrecer una mejor información.

La obtención de biopsias se realiza habitualmente con pinzas de dos valvas. Los endoscopios de visión axial (visión frontal) facilitan la técnica, puesto que permiten abordar las lesiones de frente y efectuar la fuerza y la prehensión directa de forma correcta. En los endoscopios de visión lateral u oblicua acostumbra a existir un deflector o uña para dirigir las pinzas de biopsia, pero, la deflexión es en ocasiones muy marcada lo cual puede representar una dificultad en la obtención de muestras. Una situación similar ocurre cuando el endoscopio se halla en retroversión; en estos casos, se aconseja deshacer la retroversión, hacer emerger la pinza hasta el grupo óptico distal y volver a efectuar la maniobra.

Las pinzas que disponen de una aguja central facilitan la obtención de las mismas, puesto que permite una fijación exacta de la pinza en el lugar en donde se desea obtener la muestra. Cuando se han de obtener biopsias de una lesión que únicamente se puede abordar en sentido tangencial (p.e. en la pared del esófago) pueden ser útiles las pinzas con apertura en ángulo recto.

En las biopsias de las úlceras hay que incluir muestras de la base y de los bordes en los cuatro cuadrantes, aunque en la base (si bien a veces se obtienen diagnósticos sobre todo cuando la base es irregular) muchas veces solo se obtiene material necrótico o material fibrinoleucocitario del fondo lesional. Cuando se obtienen biopsias de tumores en los que existan amplias o extensas áreas de zonas necróticas es aconsejable obtener varias muestras del mismo lugar, con el fin de penetrar a través de la capa exterior necrótica; en los casos en que se obtienen grandes muestras de tejidos tumorales friables al final de la exploración, es aconsejable retirar el endoscopio con el fórceps de biopsia emergiendo por el canal operativo (sin retirarlo) a fin de que no se pierda dentro del canal.

Los lugares de donde se han obtenido muestras para biopsia sangran a veces algo, pero en ocasiones esta hemorragia tiene la suficiente importancia como para ocultar la lesión antes de que se haya podido tomar un numero suficiente de muestras; cuando ocurre esto, hay que lavar la zona con un chorro de agua o de adrenalina diluida.

Las pinzas estándar de biopsia raras veces superan la muscularis mucosa, por lo que la histología es habitualmente normal en pacientes con lesiones submucosas, como p.e. tumores benignos (leiomiomas) y linfomas. Para lograr muestras de mayor tamaño y más profundas se puede emplear un asa de diatermia utilizándose una técnica similar a la empleada en la polipectomia (macrobiopsia).

Las indicaciones de la macrobiópsia residen fundamentalmente en el diagnóstico del linfoma gástrico, pliegues anormales y aumentados de volumen y en la enfermedad de Menetrier. También es útil en el diagnóstico del cáncer polipoideo de los tumores submucosos de pequeño tamaño (lipomas, leiomiomas, tumores estromales) y de las lesiones de displasia en las que se deben descartar áreas de malignización. También puede ser útil en algunos casos de hemorragia digestiva alta por malformaciones vasculares adquiridas. Un método alternativo para obtener biopsias profundas consiste en emplear una aguja para citología por aspiración( punción con aguja fina).

Un caso particular puede ser el constituido por las lesiones mucosas del esprue o la enfermedad celiaca, que implican biopsias duodenales y/o yeyunales. Las biopsias endoscópicas deben obtenerse en el duodeno los mas distal posible y deben ser orientadas sobre papel de filtro para un mejor estudio de la superficie mucosa, sobre todo para la observación macro-microscopica (con ayuda de una lupa o microscopio óptico). Puede ser también una buena ayuda la tinción previa con colorantes vitales, que acentúan notablemente las alteraciones estructurales, lo que permite la obtención de biopsias en los lugares mas adecuados. Hay que tener en cuenta que éstas biopsias suelen ser de un tamaño menor del habitual, por lo que se aconseja obtener al menos un mínimo de cuatro muestras.

Un aspecto particularmente importante lo constituye la obtención de biopsias para el estudio de la enfermedad inflamatoria intestinal. Debe tenerse en cuenta que con cierta frecuencia hay una discordancia endoscópico-histológica sobre el grado de afectación o de actividad de la enfermedad. Por otra parte, en ocasiones, las imágenes endoscópicas solo permiten efectuar diagnósticos de presunción. Por ello, es aconsejable obtener un elevado número de muestras, de forma secuencial y a lo largo de todo el colon, poniendo especial cuidado en su orientacion y, a ser posible, remitirlas por separado según los segmentos colónicos en donde sean obtenidas, acompañando una clara descripción de las alteraciones macroscópicas observadas en cada uno de ellos. No olvidar tampoco la obtención de muestras para estudios microbiológicos para el despistaje de colitis infecciosas. Así como biopsias para técnicas de detección de sobreinfección por CMV.

Los métodos para manipular y fijar (habitualmente formol al 10%) las muestras se han de establecer en cada centro, de común acuerdo con el anatomopatologo; algunos prefieren aplanar las muestras sobre papel u otras superficies, como filtros de acetato de celulosa. El método del filtro de celulosa tiene considerables ventajas para la manipulación de múltiples biopsias de pequeño tamaño, ya que éstas se adhieren bien al filtro y raramente se pierden y pueden montarse de forma secuencial, y, en los casos en que sea necesaria una información sobre la estructura de la mucosa (p.e. biopsias de mucosa duodenal en el estudio de la malabsorción) pueden orientarse sobre el papel, mediante la ayuda de una lupa, lo que permite al histopatólogo un mejor estudio anatomopatológico.

Las muestras que deben ser remitidas a Microbiología para cultivo (sospecha de infecciones por Shigella, Salmonella, Chlamydia, Yersinia, etc.) deben ser procesadas de acuerdo con las instrucciones del departamento correspondiente.

Todas las muestras deben llegar al laboratorio con detalles precisos acerca de su lugar de origen y de los datos específicos de la clínica que motiva la endoscopia y de los hallazgos de la misma, así como la justificación de la obtención de las muestras.

DESINFECCIÓN vs ESTERILIZACIÓN

Un aspecto muy importante lo constituye la desinfección vs esterilización de este material auxiliar, por la alarma generada ante la posibilidad de transmisión de enfermedades víricas y bacterianas. La Sociedad Catalana de Endoscópia Digestiva ha publicado recientemente sus recomendaciones, que se fundamentan en: a) la limpieza y cepillado con un detergente enzimático, y ultrasonidos si se disponen de ellos, y, b) la desinfección con inmersión en soluciones desinfectantes del tipo del glutaraldehido al 2%, glutaraldehido-fenolato o ácido peracético al menos durante 20 minutos para obtener una desinfección de alto nivel. En caso que se sospeche tuberculosis, la desinfección debe prolongarse durante 45 minutos, o bien, si la composición del utillaje lo permite, los sistemas de esterilización quirúrgicos (óxido de etileno o autoclave). Por otra parte, es recomendable utilizar, para cada sesión de trabajo, material distinto para cada paciente.

Las muestras para citología se toman bajo visión directa con un cepillo retráctil que se introduce por el canal operativo del endoscopio. Se hace emerger el cepillo fuera del manguito y se frota repetidamente sobre la superficie de la lesión a examinar. A continuación se retrae el cepillo a su vaina, el cual protege de la desecación el material obtenido y de su perdida con el roce. En el momento adecuado se hace emerger el cepillo y se obtienen frotis sobre dos o tres portaobjetos, que se fijan rápidamente antes de que la desecación altere las células. El método adecuado de fijación depende de las preferencias del citopatologo. Si bien hay cepillos de citología que están diseñados para su uso repetido (tras lavado y esterilización), es mucho mejor utilizar cepillos desechables (puesto que en los reutilizables pueden quedar restos celulares fijados a las cerdas del cepillo, lo que puede comportar errores de interpretación). Se ha observado que la aspiración a través del canal correspondiente después de efectuada una biopsia o una citología logra en ocasiones también material celular útil (“citología de recuperación”).

COMPLICACIONES

Las hemorragias de importancia clínica son excepcionales. Uno de los lugares que habitualmente sangran más cuando se obtienen biopsias son la mucosa esofágica y las bocas anastomóticas gástricas, sobre todo cuando hay estomitis.

La hemorragia secundaria a la obtención de biopsias es muy rara, pero puede ocurrir tanto en pacientes que acudieron por lesiones sangrantes como en las biopsias de lesiones aparentemente banales. Por ello hay que ser muy prudentes a la hora de tomar biopsias, sobre todo en la región cardial, en donde las varices pueden adoptar formas atípicas; asimismo, ser muy cautos en las biopsias de las lesiones submucosas ulceradas; y, sobre todo, no biopsiar en la endoscopia de urgencia nada mas que lesiones muy concretas y con poco potencial hemorrágico. La perforación es una complicación muy inusual.

RENTABILIDAD

No existen normas sobre el número de muestras que hay que obtener de las lesiones. Hay autores que postulan un mínimo de 6 muestras por cada lesión (los perfeccionistas dicen que más), mientras que otros dicen que con 3-4, si están bien tomadas, son suficientes. Existen publicaciones que dicen que, en las neoplasias gástricas, la primera biopsia obtiene el diagnóstico en un 70% de los casos, mientras que en la neoplasia de esófago es del 93%; la segunda biopsia, en la neoplasia gástrica incrementa el diagnóstico hasta más del 95%, mientras que en la de esófago llega al 98%. Por ello se postula la necesidad de obtener múltiples biopsias. Por otra parte, en lesiones superficiales, la rentabilidad diagnóstica se incrementa de forma notable conforme aumenta el número de especímenes obtenidos.

El valor relativo de la biopsia con pinzas y de la citología por cepillado varia entre las diferentes instituciones y los especialistas que practican las técnicas. Si bien hoy en día se practican preferentemente biopsias de las lesiones y se reserva la citología para las lesiones en las que es difícil obtener muestras (como por ejemplo estenosis angostas), en los centros en los que se dispone de un buen citopatólogo y se trabaje en estrecha colaboración con él, tal vez esté indicado obtener biopsia y citología de todas las lesiones.

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