PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Dr. Eugeni Domènech Morral
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona)

 

La utilización de profilaxis antibiótica en Endoscopia Digestiva tiene como objetivo evitar la aparición de endocarditis o de otras complicaciones infecciosas asociadas a la propia técnica endoscópica. Sin embargo, es importante destacar que, de forma global, el riesgo de desarrollar infecciones asociadas a la realización de endoscopia digestiva es muy bajo y viene determinado especialmente por la aparición de bacteriemias transitorias subclínicas durante la exploración endoscópica. Por otra parte, aunque sí se ha demostrado la eficacia de la administración de antibióticos como prevención de bacteriemia, no disponemos de estudios controlados que demuestren que la profilaxis antibiótica sistemática sea eficaz en la prevención de la endocarditis infecciosa.

Riesgo de infección asociado a exploraciones y técnicas endoscópicas

La aparición de bacteriemia transitoria puede darse en maniobras tan distintas como cepillarse los dientes, mascar chicle o la realización de enemas baritados. Por tanto, es lógico que exista un cierto riesgo de bacteriemia transitoria tras la realización de una endoscopia digestiva; sin embargo, la mayoría de éstas son asintomáticas y autolimitadas y no se ha podido demostrar de forma concluyente que las bacteriemias transitorias subsiguientes a la realización de exploraciones endoscópicas digestivas puedan ser causa de endocarditis en pacientes de riesgo.

Endoscopia digestiva alta. El riesgo de bacteriemia asociada es bajo. La práctica de biopsias no parece incrementar este riesgo. Sin embargo, la realización de técnicas especiales sí puede incrementarlo; en este sentido, la dilatación de estenosis esofágicas (benignas o malignas) y la colocación de endoprótesis esofágicas puede incrementarla. La esclerosis de varices esofágicas presenta una incidencia media de bacteriemia y podria favorecer asimismo la aparición de otras complicaciones infecciosas (infección del líquido ascítico, principalmente) en un menor porcentaje de casos. La terapia con láser del tramo digestivo alto también se ha asociado a la incidencia de bacteriemia. Por otra parte, la ligadura de varices con bandas elásticas no se ha asociado a una mayor incidencia de complicaciones infecciosas. Por último, la gastrostomía percutánea endoscópica, puede seguirse de infección periostomal en un 30% de los pacientes, siendo ésta su complicación infecciosa principal.

Colonoscopia. La incidencia de bacteriemia tras la realización de colonoscopia es realmente baja. Este riesgo no se ve incrementado por la toma de biopsias o la realización de polipectomías.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Aproximadamente el 20% de pacientes sometidos a CPRE presentan bacteriemia, especialmente si existen anomalías morfológicas de la vía biliar o pancreática, pseudoquiste pancreático o antecedente de colangitis; en pacientes sin las mencionadas alteraciones la incidencia disminuye hasta el 6,5%. La principal complicación infecciosa de la CPRE es la colangitis; como factor de riesgo más importante se ha descrito la existencia de obstrucción de la vía biliar. La práctica de esfinterotomía no aumenta el riesgo de infecciones e incluso, al facilitar el drenaje de la vía biliar, lo disminuye en los casos de obstrucción biliar.

Ecoendoscopia. Aunque existen pocos datos al respecto, la ecoendoscopia puede asociarse a bacteriemia entre el 0 y 9,8% de los pacientes.

Indicaciones de profilaxis antibiótica en Endoscopia Digestiva

(a) Profilaxis de la endocarditis infecciosa y de la bacteriemia sintomática.

El desarrollo de endocarditis infecciosa tras exploraciones endoscópicas depende, por un lado, de la aparición de bacteriemia por un germen capaz de colonizar las válvulas cardíacas y, por otro lado, de que el paciente presente condiciones que predispongan al desarrollo de la infección endocárdica. Sin embargo, cabe recordar que la profilaxis no siempre es efectiva, que una proporción importante de pacientes sometidos a exploraciones endoscópicas desconocen ser portadores de alguna de las situaciones de riesgo y que, a pesar de todo ello, la incidencia de endocarditis o bacteriemia sintomática tras endoscopia digestiva es realmente baja. Respecto a las condiciones del paciente que predisponen al desarrollo de endocarditis, infecciones de material protésico o sepsis, se han diferenciado dos grupos de riesgo según la patología fundamental del paciente e independientemente del tipo de exploración endoscópica:

Condiciones de "alto riesgo":

Pacientes portadores de prótesis valvulares
Episodio previo de endocarditis infecciosa
Comunicaciones sistémico-pulmonares quirúrgicas
Prótesis vasculares sintéticas (sólo durante el primer año desde su implantación)
Neutropenia severa (< 100x109/litro)


Condiciones de "riesgo intermedio":

Malformaciones cardíacas congénitas
Valvulopatías adquiridas (incluso después de cirugía valvular)
Cardiomiopatía hipertrófica
Prolapso mitral con regurgitación valvular o prolapso mitral sin regurgitación en individuos mayores de 45 años
Derivación ventrículo-peritoneal
Trasplante cardíaco
Neutropenia moderada (100-500x109/litro)

En la actualidad se recomienda proceder a profilaxis antibiótica de forma sistemática en todo paciente con "condiciones de alto riesgo" cuando se practiquen técnicas con elevada incidencia de bacteriemia (escleroterapia, terapia láser, dilatación y colocación de endoprótesis esofágicas), no siendo necesaria (aunque debe individualizarse cada caso) en el resto de exploraciones endoscópicas. En los pacientes con "condiciones de riesgo intermedio" no es necesaria la profilaxis antibiótica, sea cual sea la técnica endoscópica, aunque puede considerarse según las características del paciente.

Las pautas antibióticas recomendadas son:

1g de AMOXICILINA im + 1,5-2 mg/Kg peso de GENTAMICINA im en el momento previo al procedimiento endoscópico, seguido de 500mg de AMOXICILINA oral 6 horas después del mismo.

ó

2g de AMPICILINA iv o im + 1,5-2mg/Kg peso de GENTAMICINA im 30 minutos antes del procedimiento, seguido de 2g de AMOXICILINA oral 6 horas después.

En pacientes alérgicos a penicilinas o a los que se les han administrado penicilinas en más de una ocasión en el mes previo, está indicada la administración de 1g de VANCOMICINA iv lenta (100 minutos) seguida de 1,5-2 mg/Kg peso de GENTAMICINA iv 15 minutos antes del procedimiento endoscópico o 400mg de TEICOPLANINA iv seguida de 1,5-2 mg/Kg peso de GENTAMICINA iv 15 minutos antes del procedimiento.

En pacientes con neutropenia severa, puede utilizarse cualquiera de las pautas anteriores, añadiendo 7,5mg/Kg de peso de METRONIDAZOL iv.

(b) Profilaxis de otras complicaciones infecciosas.

Dada la baja probabilidad de complicaciones infecciosas en la mayor parte de técnicas endoscópicas, únicamente cabe contemplar la posibilidad de indicar profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a CPRE o gastrostomía percutánea.

CPRE. Se aconseja profilaxis antibiótica en cualquier CPRE terapéutica y ante toda CPRE que se efectúe en pacientes con sospecha de obstrucción de la vía biliar , pancreática o antecedente de colangitis previa. En estos casos, se recomienda como pauta antibiótica la administración de 750mg de CIPROFLOXACINO oral 60-90 minutos antes de la CPRE o 1,5-2 mg/Kg peso de GENTAMICINA iv inmediatamente antes de la CPRE o una quinolona, cefalosporina o ureidopenicilina inmediatamente antes de la exploración.

Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP )

En la actualidad se recomienda la profilaxis en todos los pacientes mediante la administración de 2g de CEFOTAXIMA parenteral 30 minutos antes o 4g PIPERACILINA / 0,5g TAZOBACTAM parenteral o 1g de AMOXICILINA-AC. CLAVULANICO iv.

 

Bibliografía

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