PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

DIRECTRICES DE SEDACIÓN/ANALGESIA EN ENDOSCOPIA

Dr. Leopoldo Lòpez Rosés (*) y Comité de Protocolos de la SEED.
(*) Hospital Xeral de Lugo

 

1.-Introducción
2.-Objetivos
3.-Niveles de sedación
4.-Fármacos empleados
5.-Complicaciones de la sedación
6.-Monitorización
7.-Alta del paciente
8.-Quién debe sedar al paciente
9.-Anexo


1.- INTRODUCCIÓN


Las exploraciones endoscópicas en mayor o menor grado son invasivas, molestas, desagradables y su tolerancia por parte del paciente es variable. Por dicho motivo y en consonancia con las tendencias de la sociedad del bienestar, los pacientes solicitan cada vez más la sedación/analgesia para poder tolerar mejor estas exploraciones, tal como se aconseja en diversos estudios(1). En medicina todo procedimiento es más seguro cuanto más simple sea, todo acto médico que se sobreañade al acto básico en sí, acumula riesgos. Es por ello que los pacientes han de ser conocedores de que al sedarlos aumentan las posibilidades de que se produzcan efectos adversos. La función de las unidades de endoscopia, será la de optimizar las instalaciones, entrenamiento del personal y medios de monitorización para que estas complicaciones sean mínimas y en el caso de que aparezcan tratarlas adecuadamente.


2.-OBJETIVO


El objetivo de las presentes Directrices es definir: Como, a quién, donde y por quién, se debe realizar la sedación/ analgesia a los pacientes que se someten a endoscopia digestiva.

La sedación habitual para realizar una endoscopia diagnóstica alta o baja suele ser una sedación mínima o ansiolísis, esta sedación caso de precisarse puede complementarse con analgesia ( la sumación de efectos de fármacos conlleva una potenciación de los efectos adversos y no siempre es necesaria). Cuando se prevee una exploración de mucha duración, compleja o más molesta o dolorosa se puede precisar una sedación más profunda del paciente.

Son sujetos potenciales de la sedación todos los pacientes que se van a someter a endoscopia, siempre y cuando la relación riesgo/benefício sea favorable al paciente. Debe valorarse el tipo y características de la exploración, su duración, si existen antecedentes previos de mala o buena tolerancia por el paciente. Para ello es imprescindible una información previa y un consentimiento informado(2). En los casos precisos por las características del paciente (enfermedades cardiorespiratorias severas, enfermedades concurrentes inestables, anomalías o variantes anatómicas que comporten una dificultad en la intubación si se precisara, etc) es conveniente realizar una valoración previa a la sedación y puede ser necesario aportar pruebas complementarias (ECG, Analítica, Rx de torax, etc). Los pacientes acudirán acompañados a la exploración y no podrán conducir hasta transcurridas al menos 6 horas de la misma (incrementándose este período de tiempo dependiendo del fármaco utilizado).

El lugar donde se realiza la exploración endoscópica debe estar debidamente equipado para realizar la sedación. Se debe disponer: oxigeno, aspiración, pulsioxímetro y equipo de reanimación.

Por quién? Por quién esté capacitado para hacerlo. Para ello existen normas en otras Directrices de otras Sociedades ( ASA) en las cuales se fijan los requisitos para realizar la sedación por otros médicos que no sean los anestesiólogos. Todo residente de aparato digestivo, durante su formación, aprende y aplica las maniobras de reanimación cardiopulmonar durante sus estancias de guardia en urgencias, y durante su rotación por endoscopia aprende las técnicas de sedación y monitorización. Es preciso conocer y estar habituado a mantener permeable la vía respiratoria y si se precisa a la intubación traqueal. En las unidades de endoscopia de algunos hospitales, la sedación corre a cargo de anestesiólogos. Si bien no todas las sedaciones son hechas por ellos, por lo que es conveniente que los anestesiólogos colaboren con los endoscopistas para precisar como se deben de realizar las sedaciones en las unidades de endoscopia, bajo qué monitorización, etc. Es muy útil y necesario el adiestramiento y la implicación de enfermería en protocolos de presedación, cuidados y monitorización durante y cuidados y control postsedación, bajo el control directo del médico endoscopista y/o anestesiólogo.

3.- NIVELES DE SEDACIÓN

La sedación no tiene unos niveles fijos y preestablecidos (a una determinada dosis de fármaco, no se corresponde siempre un determinado nivel de sedación), sino que es un “continuum”, se inicia a una dosis mínima cuya respuesta es propia de cada paciente con cierta variabilidad personal, si aumentamos la dosis o administramos bolos de recuerdo puede mantener este nivel de sedación o pasar a otro hasta llegar a la sedación profunda o incluso a anestesia.

Se consideran cuatro niveles de sedación , de menor a mayor profundidad(3,4,5):

.Sedación mínima o ansiolísis.
.Sedación moderada y analgesia, o sedación consciente (el paciente responde a estímulos verbales o táctiles)
.Sedación profunda y analgesia (el paciente responde a estímulos dolorosos)
.Anestesia (el paciente no responde a estímulos dolorosos) Se puede precisar soporte ventilatorio.

Habitualmente el nivel requerido para la endoscopia convencional es la sedación mínima y la sedación consciente. En algunos procedimientos terapéuticos complejos puede requerirse sedación profunda.

En general las sociedades científicas de anestesiología y de endoscopia digestiva, que han establecido protocolos para tutelar la sedación por médicos no anestesiólogos, limitan la misma a los casos de bajo riesgo anestésico y a los de alto riesgo (ASA 3 o superior) que no vayan a precisar sedación profunda, ya que en caso contrario sería preferible la actuación de un anestesiólogo(6).


4.- FARMACOS EMPLEADOS


Se dispone de diversos fármacos útiles para la sedación/analgesia (benzodiacepinas, fentanyl, propofol, meperidina), alguno de los cuales tiene también medicación antagonista (flumazenil, naloxona) para neutralizar sus efectos de sobresedación. El fármaco ideal sería aquel que tuviera un inicio rápido de acción y produjera un nivel predecible de sedación(7).

A continuación en la siguiente tabla se resumen las principales características de estos fármacos(8).

Fármaco Descripción_____________________________________

1- Benzodiacepinas

Midazolam Sedante/hipnótico. No analgésico. Produce amnesia.
Aumenta el riesgo de depresión respiratoria si se asocia a
Opiaceos.
Efecto máximo a los 3-5 minutos de administrado.
Duración del efecto 1 a 3 horas.
Efectos secundarios: Depresión respiratoria, hipotensión.
Dosis inicial: 0,5-2 mgr. I.v.


Otras Benzodiacepinas (diazepan, flunitrazepan).


2- Opioides analgésicos

Meperidina Opioide analgésico con propiedades sedantes suaves.
Efecto máximo: 10 minutos de administrado
Duración del efecto: 2 a 3 horas.
Efectos secundarios: Depresión respiratoria, hipotensión
Náuseas y vómitos.
Dosis inicial: 20-50 mgr. I.v.

Fentanyl Opioide analgésico con propiedades sedantes suaves.
Comienzo de acción rápido.
Recuperación rápida.
Efecto máximo: 5-8 minutos
Duración del efecto: 1-3 horas
Efectos secundarios: Depresión respiratoria
Dosis inicial: 0,05-0,1 mgr. I.v.

Otros opioides sintéticos (Alfentanilo, Remifentanilo).

3- Propofol Sedante de acción corta, amnésico e hipnótico produce
analgesia mínima.
Efecto máximo: 30-60 segundos de administrado.
Vida media: 1,8-4,1 minutos
Efectos secundarios: Dolor en lugar de inyección, depre-
Sión respiratoria, hipotensión-colapso, pancreatitis aguda,
Shock anafiláctico en alergicos a soja y huevo.
Dosis inicial: infusión i.v (25 microgramos/Kg/minuto
En bolo: inicial 0,5 mgr/Kg
Repetir dosis 0,25-0,50 mg/Kg
En procedimientos de 30 minutos consumo medio de 200-
400 mgr.

4- Flumazenil Revierte la sedación inducida por Benzodiacepinas. Eficacia dudosa o tardía en revertir la depresión respira-
toria producida por benzodiacepinas.
Efecto máximo: 3-5 minutos
Duración acción: 1-2 horas
Efectos secundarios: Resedación, convulsiones.
Dosis inicial: 0,2-0,5 mgr. I.v.
Dosis total: hasta 1 mgr.

5- Naloxona Revierte la analgesia inducida por opioides, sus efectos
sobre el SNC y la depresión respiratoria.
Efecto máximo: 1-2 minutos
Duración de la acción: 1-3 horas
Efectos secundarios: Dolor, agitación, náuseas y vómitos
Taquicardia, arritmias, edema pulmonar, síndrome de
deprivación, renarcotización.
Dosis inicial: 0,04 mgr. I.v.
Dosis total: hasta 0,4 mgr.

6- Fármacos utilizados en anestesia tópica faríngea (tetracaina, benzocaina, lidocaina).

5. COMPLICACIONES DE LA SEDACIÓN


La sedación/analgesia, es un procedimiento seguro, pero no exento de complicaciones, entre las que se incluyen: el dolor en la zona de punción, mareo, hipotensión, alergia al fármaco utilizado, hematoma en la zona de punción venosa, extravasación dolorosa del fármaco, alucinaciones, mioclonias, convulsiones, confusión, coma, estreñimiento, retención urinaria, prurito, enrojecimiento facial, arritmias, hipertensión, cuadro vagal-bradicardia, broncoaspiración, isquemia miocardica, desaturación de oxigeno, depresión respiratoria-apnea e incluso el paro cardiorespiratorio.
Para prevenir las complicaciones es preciso una historia dirigida a descartar: alergias a anestésicos, al huevo y a la soja, antecedentes de problemas ocurridos en anestesias previas, problemas de intubación, antecedentes de drogodependencias, antecedentes de ingesta de fármacos antidepresivos, o neurolepticos, o cardiológicos, etc. Para intentar predecir que pacientes pueden tener más posibilidades de presentar problemas para mantener permeable la vía respiratoria debemos tener en cuenta: antecedentes de problemas en anestesias previas, afectos de apnea del sueño, estridor o roncadores, pacientes con dismorfias faciales (Sdr. Pierre-Robin) o trisomia 21, pacientes con anomalías de la cavidad oral (orificio oral abierto de menos de 3 cms, incisivos protruyentes, paladar arqueado, macroglosia, hipertrofia tonsilar o uvula no visible), pacientes con anomalías del cuello (obesidad morbida, cuello corto, extensión limitada del cuello, bocio endotorácico, masas en el cuello, disminución del espacio hioideo-mental de menos de 3 cms), pacientes con anomalías mandibulares (micrognatia, retrognatia, trismus).

Para evitar o disminuir los episodios de desaturación y/o hipoxemia, se puede administrar oxigenoterapia por cánula nasal o abrebocas adaptado durante la exploración endoscopica en pacientes sedados, no obstante debemos conocer que esto puede retrasar la detección por el pulsioxímetro de una apnea(9,10).

En 1991, la Food and Drug Administration de EEUU publicó una encuesta en que se recogía una frecuencia de 5,4 complicaciones cardiopulmonares graves por cada 1.000 procedimientos de sedación en endoscopia, que comportaban un 0,03% de mortalidad(11). Otro estudio suizo similar, se comunican complicaciones debidas a la sedación en un 0,1 % de 115.200 procedimientos, sin registrarse mortalidad(12). Recientemente se ha publicado un nuevo estudio suizo que comprende 179.953 procedimientos, a los que se administro sedación de diferentes tipos que incluyen el propofol, apreciandose una frecuencia de complicaciones del 0,18% y una mortalidad relacionada del 0,0014%(13).


6.- MONITORIZACIÓN


Todo paciente sometido a sedación/analgesia debe ser monitorizado para un mejor control de sus funciones vitales durante el acto. Se debe controlar el estado de consciencia, supresión del dolor, función cardiovascular y respiratoria. Para ello es básico conocer su frecuencia cardiaca previa al procedimiento, durante y tras el procedimiento, así como la saturación de oxigeno (pulsioxímetro). Todos estos parámetros deben ser recogidos en una hoja de registro del paciente sometido a sedación.

En los pacientes con cardiopatias o con otras enfermedades concomitantes (ASA 3), es aconsejable una monitorización más exhaustiva que incluya la tensión arterial, ECG y la frecuencia respiratoria.

La monitorización mediante elementos instrumentales (pulsioximetría o monitores de ECG y T.A), no excluye que la vigilancia y control del paciente se deba realizar también de “visu” mediante el control visual de la coloración del paciente, del tipo de respiración espontánea, intensidad de los movimientos respiratorios, etc., que no pueden ser sustituidos por la monitorización.

La capnografía puede ser util en pacientes graves con multipatología que van a ser sometidos a sedación durante mucho tiempo por realizarseles intervenciones endoscópicas prolongadas o complejas (ERCP, colocación de prótesis, etc). Esta monitorización mide la actividad ventilatoria y prevee la tendencia a la depresión respiratoria antes que se produzca la desaturación que capta el pulsioxímetro.

Es aconsejable disponer de un equipo de reanimación y caso de sedar pacientes complejos y cardiopatas es también recomendable disponer de un desfibrilador.


7.- ALTA DEL PACIENTE

Tras la sedación/analgesia el paciente deberá permanecer en la unidad hasta que recupere su estado de consciencia basal, ya sea en la sala de exploración debidamente monitorizado o en una sala de recuperación “ad hoc”. El control del paciente en esta fase corre a cargo de enfermería. En el momento del alta es aconsejable darle instrucciones por escrito y un número de teléfono donde poder hacer consultas sobre su recuperación posterior. Existen diferentes escalas para conocer el momento más adecuado del alta. Una de ellas, muy práctica por su simplicidad, es la de Aldrete, la cual considera que puede ser dado de alta el paciente cuando puede vestirse sin ayuda, está basada en un baremo numérico requiriendo una puntuación de 9 o mejor 10 puntos para el alta(14).


ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA


8.- QUIEN DEBE SEDAR AL PACIENTE

Ya ha quedado establecido previamente que quien tenga los conocimientos suficientes y los medios de seguridad adecuados. Es decir el endoscopista con una formación adecuada y la ayuda de la enfermería o el anestesiólogo. Cuando el paciente: tenga un ASA 3 o superior y precise de una sedación profunda (en función del procedimiento endoscópico que sea terapéutico, se prevea que pueda ser prolongado o complejo); existan antecedentes de intolerancia a los sedantes standard; o un previsible riesgo aumentado de obstrucción de la vía aerea por anomalías o variantes anatómicas, lo sedará el anestesiólogo.
Existen procedimientos endoscópicos que por su complejidad no permiten que el endoscopista atienda a la endoscopia y a la sedación, en esos casos (ERCP, terapéuticas biliares-pancreáticas, etc) creemos que es más adecuado que la sedación la realice otra persona aparte del endoscopista que hace la exploración-procedimiento. En ese caso creemos que esa persona puede ser un anestesiólogo o un médico con la debida for-
mación , habituado al manejo de los fármacos sedantes, entrenado debidamente en la resucitación cardio-pulmonar y que asuma la responsabilidad final del proceso.

9.- ANEXO

Tabla I. Grados o estados de clasificación del paciente “ASA status”

ASA 1: Pacientes sin anomalías orgánicas, fisiológicas, bioquímicas o psiquiatricas.
El proceso patológico que implica su intervención quirúrgica es localizado.

ASA 2: Alteraciones sistémicas leves o moderadas que originen su tratamiento quirúrgico o por
otros procesos patofisiológicos.

ASA 3: Alteraciones o anomalías o enfermedades severas o sistémicas

ASA 4: Enfermedades sistémicas severas que pueden afectar la expectativa de vida y no siempre se pueden corregir por la intervención.

ASA 5: Paciente moribundo con poca expectativa de vida pero que se somete a intervención a la
desesperada.

ASA 6 o E Paciente que requiere una intervención de urgencia.

(Sociedad Americana de Anestesiología).


10.- BIBLIOGRAFIA

1. Froehlich F, Schwizer W, Thorens J, et al. Conscious sedation for gastroscopy: Patient tolerance and cardiorespiratory parameters. Gastroenterology 1995;108:697-704.
2. Guidelines for training in patient monitoring and sedation and analgesia. Gastrointest Endosc 1998;48 (6):669-671.
3. Joint Commission on Accreditation for Health Care Organizations. Comprehensive accreditation manual for hospitals: the official handbook. Oak Brook Terrace, IL : Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations; 2000.
4. New definitions: revised standarts address the continuum of sedation and analgesia. Jt Comm Perspect 2000;20:10-12.
5. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-471.
6. ASGE. Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia for G.I. endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;56:613-617.
7. Nagengast FM. Sedation and monitoring in gastrointestinal endoscopy. Scand J Gastroenterol 1993;28:28-32.
8. Vicari JJ. Sedation and analgesia. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2002;12:297-311.
9. Brandl S, Borody TJ, Andrews P. et al. Oxygenating mouthguard alleviates hypoxia during gastroscopy. Gastrointest Endosc 1992;38(4):415-417.
10. Crantock L, Cowen AE, Ward M. Supplemental low flow oxygen prevents hypoxia during endoscopic cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 1992;38(4):418-420.
11. Keeffe EB, O’Connor KW. 1989 ASGE survey of endoscopic sedation and monitoring practices. Gastrointest Endosc 1991;36(3):s13-s18.
12. Froehlich F, Gonvers JJ, Friedd M. Conscious sedation, clinically relevant complications and monitoring of endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy 1994;26:231-234.
13. Heuss LT, Froehlich F, Beglinger C. Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: Results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy 2005;37:161-166.
14. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J. Clin Anesth 1995;7:89-91.


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