PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

COMPLICACIONES DE LA ECOENDOSCOPIA

O. Sendino; M. Pellise.

Unidad de Endoscopia, Departamento de Gastroenterología. Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD)

 

La ecoendoscopia (USE) y la ecoendoscopia con punción aguja fina (PAAF) son técnicas diagnósticas y terapéuticas seguras, con una baja tasa de complicaciones que se ha cifrado en torno a 0-0.2% para la USE y de 0.2-2% para la USE-PAAF.

Estas complicaciones se han definido como mayores y menores en función de diferentes criterios según los autores. En términos generales las complicaciones mayores son aquellas que obligan a detener el procedimiento o alteran el curso normal de la USE, implican tomar actitudes terapéuticas (farmacológicas o quirúrgicas) y conllevan ingreso hospitalario y las menores las que no interfieren en la técnica y autolimitadas. Entre las complicaciones mayores existe un grupo derivado del propio procedimiento: perforación , pancreatitis aguda, hemorragia, infección, diseminación tumoral; y complicaciones derivadas de la sedación.

Entre las complicaciones menores se hallan: fiebre, dolor abdominal…

Como concepto general, cabe decir que en la mayoría de los casos, estas complicaciones, incluidas las mayores, se resuelven con tratamiento conservador, siendo la mortalidad global de la técnica muy baja (1/1000).

La realización de procedimientos terapéuticos agresivos guiados por USE como el drenaje de pseudoquistes puede asociarse a mayor número de complicaciones que no son objeto de la presente revisión.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO

1-. PERFORACIÓN

Perforación cervical : La incidencia es muy baja (0.02%) y similar a la descrita en la intubación con el endoscopio convencional. Se han descrito como factores de riesgo la experiencia del ecoendoscopista, la edad avanzada del paciente, la presencia de osteofitos cervicales, presencia inadvertida de divertículo de Zenker o una historia previa de intubación endoscópica compleja. La mayoría de los casos descritos se han resuelto con tratamiento conservador.

Perforación esofágica : La incidencia es de 0.03% y en general se produce en pacientes con neoplasia de esófago estenosante. Algunos estudios sugieren que la dilatación de neoplasias de esófago estenosantes previas a la USE podrían ser un factor de riesgo, mientras que en otros estudios no se ha hallado dicha relación. El uso del ecoendoscopio ciego de 7.9 mm es la mejor alternativa para evitar esta complicación. La mayoría de los casos descritos se han resuelto con tratamiento conservador.

Perforación duodenal: La perforación duodenal se ha descrito con el paso del endoscopio a segunda porción duodenal, a menudo en pacientes con neoplasias de páncreas que condicionan una fijación del asa duodenal. También se han descrito varios casos en pacientes con divertículos duodenales. Se trata de una de las complicaciones con mayor mortalidad, si bien en la mayoría de casos descritos ésta se ha resuelto adecuadamente con tratamiento quirúrgico.

2-. PANCREATITIS AGUDA

Se trata de una de las complicaciones más frecuentes, con una incidencia media del 1% (0.3-2%) de las punciones de páncreas. Los factores que podrían predisponer a esta complicación no están claros. Se ha sugerido que la punción de una lesión que conlleva atravesar una buena cantidad de parénquima pancreático sano y los antecedentes de pancreatitis agudas de repetición. Como ocurre con la CPRE un 10 % de los pacientes sometidos a PAAF de páncreas presentan hiperamilasemia, aunque sólo un 1 % presentan pancreatitis aguda. En la mayoría de ocasiones se trata de episodios leves que se resuelven con tratamiento farmacológico e ingresos hospitalarios cortos.

3-. HEMORRAGIA

La hemorragia significativa, definiéndola como aquella que requiere tratamiento endoscópico/quirúrgico o transfusión es un evento raro tras USE-PAAF con una prevalencia menor al 1%. Aunque el sangrado autolimitado intraluminal en el punto de punción es relativamente común, la hemorragia significativa es muy infrecuente.

Un aspecto muy importante es tratar de identificar lo antes posible la hemorragia para detener el procedimiento, minimizando así las consecuencias e incluso aplicando un tratamiento endoscópico urgente si fuera necesario.

Entre los factores predisponentes se ha citado la punción transduodenal de lesiones de cabeza de páncreas que podría estar en relación a la importante vascularización (arterias pancreático-duodenales) de esta zona. El sangrado extraluminal normalmente está limitado a la zona colindante de la lesión o al retroperitoneo y ha sido reportado ocasionalmente en PAAF de tumores neuroendocrinos, ganglios, masas pancreáticas y quistes pancreáticos. En este caso el sangrado suele visualizarse durante la misma exploración por la aparición de una pequeña cantidad de líquido libre. La hemorragia intraquística (0-6%) se identifica por la aparición de material ecogénico dentro del quiste. En algunos casos se traduce como un dolor abdominal inespecífico, aunque es habitualmente asintomática.

Un estudio prospectivo no demostró un riesgo adicional de sangrado en pacientes en tratamiento con AAS, AINEs. Sí que hubo una mayor tendencia a presentar sangrado en pacientes en tratamiento con Heparina de bajo peso molecular profiláctica, motivo por el cual estos autores recomiendan retirarla antes del procedimiento. No existe ningún estudio con antiagregantes plaquetares diferentes al AAS (clopidogrel, combinación de ticlopidina y AAS, inhibidores de IIB/IIa) aunque estudios cardiológicos confirman el mayor riesgo de sangrado con estos fármacos por lo que constituirían una contraindicación a la PAAF.

4-. INFECCIÓN

La incidencia de bacteriemia es de 0-8%, similar a la descrita con la endoscopia diagnóstica convencional, siendo prácticamente siempre asintomática por lo que no está indicada la profilaxis antibiótica rutinaria. La punción de lesiones quísticas presenta un mayor riesgo de fiebre y sepsis secundaria a la infección del propio quiste por lo que la profilaxis antibiótica está recomendada. Ningún estudio ha comparado una pauta profiláctica con otra, siendo lo más habitual la realización de profilaxis antibiótica con ciprofloxacino durante 3-5 días. Dada la gravedad que conlleva presentar una mediastinitis, la PAAF se considera contraindicada en los quistes mediastínicos salvo en casos excepcionales.

5-. EXTENSIÓN TUMORAL

Se han descrito casos aislados de extensión tumoral tras USE-PAAF, todos ellos tras punción transgástrica. En este sentido se ha de tener en cuenta que a ser posible, en el caso de una lesión neoplásica en páncreas, debe intentarse como primera opción la punción por vía transduodenal dado que en caso de realizarse la intervención quirúrgica el trayecto de punción quedaría englobado en la pieza quirúrgica.

La incidencia de esta complicación es desconocida, si bien con los datos actuales podemos asegurar que ésta es significativamente inferior a la observada en punción percutánea.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA

Son más frecuentes que las relacionadas con el propio procedimiento, si bien suelen ser complicaciones menores. Los factores de riesgo para desarrollar estas complicaciones son los habituales para cualquier procedimiento anestésico: edad avanzada, neumopatía crónica, cardiopatía, insuficiencia renal crónica, hepatopatía, embarazo, adicción a drogas o fármacos, dificultades anatómicas para la intubación.

Debe destacarse aquí que deberá utilizarse la mínima cantidad de agua para el estudio de lesiones de la pared del tubo digestivo y evitar de esta manera la posibilidad de broncoaspiración.

ESTRATEGIAS GENERALES PARA MINIMIZAR EL RIESGO DE COMPLICACIONES EN USE y USE-PAAF

Aunque parezca obvio, es importante resaltar la importancia de tener un buen conocimiento de la historia clínica y otras exploraciones complementarias del paciente, así como de las indicaciones de la técnica y la conveniencia de realizar una PAAF evitando procedimientos innecesarios y por tanto morbilidad de la técnica.

1-. Valoración adecuada del riesgo anestésico de cada paciente.

2-. Entrenamiento y aprendizaje adecuado del profesional que realiza la técnica.

3-. Descartar la presencia de estenosis esofágica/duodenal y en caso de existir, valorar la relación riesgo/beneficio de realizar una dilatación previa a la USE.

4-. No forzar el paso del ecoendoscopio hacia 2ª porción duodenal en caso existir una neoplasia de cabeza de páncreas.

5-. Instilar la mínima cantidad de agua necesaria para valorar lesiones submucosas o mucosas, realizándose de forma rápida aspiración orofaríngea mediante sonda si fuera necesario. Asimismo aspirar la máxima cantidad de agua antes de retirar el endoscopio al finalizar la exploración.

6-. Aplicación sistemática de doppler para descartar la presencia de vascularización en el trayecto de punción.

7-. Realizar el mínimo número de pases por lesión. En el caso de lesiones quísticas debe intentarse un único pase con aspiración de toda la cantidad del líquido y colapso del quiste.

8-. En tumores pancreáticos teóricamente susceptibles de tratamiento quirúrgico, debe intentarse como primera opción la punción vía transduodenal en lugar de la transgástrica.

9-. Profilaxis antibiótica en PAAF de lesiones quísticas pancreáticas y transrectales. Tratamiento durante 3-5 días con Ciprofloxacino tras la PAAF.

10-. Evitar realizar USE-PAAF de lesiones quísticas mediastínicas.

11-. Asegurar que el paciente presenta una cifra de plaquetas > 50.000 y Protrombina de > 50%. Descartar tratamiento con anticoagulantes orales, heparina o antiagregantes plaquetares diferentes a AAS. Es recomendable retirar el tratamiento con HBPM profiláctica. La antiagregación o el uso de AINEs no contraindica la punción. En general se recomienda suspensión de tratamiento antiagregante si es posible durante una semana después de la PAAF.

(Revisado en Noviembre 2008)

 


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