PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

MANEJO DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS

Dr. Pedro Alonso Aguirre

Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC)

INTRODUCCIÓN

La ingestión de cuerpos extraños en un problema común y uno de los motivos más frecuentes para indicar una endoscopia urgente. La incidencia de esta urgencia no es bien conocida pero se sabe que es más frecuente en niños entre 6 meses y 6 años. En USA, en el año 2000 se constataron 107.000 casos de ingesta de cuerpo extraño entre niños y adolescentes. También es más frecuente entre otros grupos como pacientes psiquiátricos, ancianos, pacientes sin dentadura y los que esperan obtener alguna ventaja con la ingestión, como la población reclusa.

La mayor parte del conocimiento acerca del manejo de los cuerpos extraños procede de la revisión de grandes series (1-9). En España también se han publicado varias series, algunas con un importante número de pacientes (10-16). También se han elaborado algunas guías basadas en la opinión de expertos, con muy pocos trabajos prospectivos. (17-20)

CONCEPTOS GENERALES EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON CUERPO EXTRAÑO

El manejo del cuerpo extraño viene determinado por una serie de variables como la edad y la condición clínica del paciente, el tamaño, forma y tipo de cuerpo extraño, su localización, el tiempo trascurrido desde su impactación y la experiencia del endoscopista.

Una gran parte de los cuerpos extraños ingeridos pasa al estómago y atraviesan el resto del tubo digestivo sin causar complicaciones. Se ha estimado que éstos pueden ser el 80 % de todos los cuerpos extraños (17). Sin embargo hay discrepancias al respecto y se cree que hay diferencias atribuibles a la población estudiada (el paso del cuerpo extraño es más frecuente en niños que en adultos) e incluso regionales. En el este de Asia, -de donde proceden algunas de las series más amplias publicadas- debido a diferencias en la dieta, es más frecuente la impactación con espinas de pescado y huesos de pollo, que con más frecuencia requieren tratamiento endoscópico. En la serie más amplia publicada con tratamiento mediante endoscopia flexible, se estimó que la necesidad de resolución endoscópica era del 80-90%.de los casos (3). En cualquier caso se estima que el 75 % de los cuerpos extraños impactados están en el esófago (18).

El aspecto clave en el manejo endoscópico de los cuerpos extraños es mantener protegida la vía aérea, y el control del cuerpo extraño durante la extracción, evitando producir lesiones adicionales. Para eso, especialmente en casos de cuerpos extraños muy largos, punzantes, afilados o extraídos desde el estómago, puede ser necesario el uso de sobretubo o de una campana protectora de látex fijada al extremo del endoscopio. La intubación endotraqueal debe considerarse siempre en pacientes poco colaboradores y con gran riesgo de aspiración (17,18).

Entre la población adulta, existe unanimidad a la hora de considerar que el cuerpo extraño más frecuente es el propio bolo alimenticio impactado en el esófago (3-5,7-9). El manejo endoscópico puede resultar difícil porque con frecuencia no queda espacio entre el bolo y la pared esofágica para introducir un accesorio que lo pueda agarrar con firmeza. Además no es raro que con pinzas y asas el bolo se fragmente sin que se consiga extraer más que pequeños trozos, obligando a reintroducir varias veces el endoscopio. La colocación de un sobretubo puede ser de utilidad en ese caso. Estas dificultades pueden hacernos pensar que una forma fácil de “salir de atolladero” es empujar el bolo al estómago mediante el propio endoscopio o un dilatador. Sin embargo esta es una maniobra peligrosa, porque se ha estimado que hasta el 80 % de los casos existe una patología esofágica distal, con el consiguiente riesgo de perforación (9). Incluso si no se aprecia “nada” tras la extracción del cuerpo extraño, se debe seguir investigando la posible presencia de un trastorno motor o la, cada vez más emergente, esofagitis eosinófílica, en la que se conoce el riesgo elevado de perforación (7,21).

MOMENTO DE LA ENDOSCOPIA

Dado que muchos cuerpos extraños esofágicos pueden pasar al estómago, y atravesar el resto del tubo digestivo sin problemas, cabe intentar una actitud expectante en algunos casos. No obstante, en caso de pilas de botón y objetos afilados o punzantes se debe intentar la extracción inmediata para disminuir el riesgo de perforación. En el resto de los casos no debe demorarse nunca más de 24 horas, porque la frecuencia de complicaciones aumenta a medida que lo hace el tiempo en que el cuerpo extraño ha permanecido impactado (5).

Una aproximación conservadora, en caso de impactación esofágica de objetos romos o bolo alimenticio, ha llevado al intento de tratamiento farmacológico con glucagón, que se sabe que disminuye la presión del esfínter esofágico inferior. La utilidad de esta medida está por demostrar, aunque se calcula que en algo más de un tercio de los casos el bolo pasa a estómago, porcentaje poco superior al conseguido con placebo. No obstante, dados los poco importantes efectos secundarios del fármaco, se puede intentar esta medida, que en ningún caso debe retrasar la actuación endoscópica, puesto que si es efectiva, lo es en la primera hora después de la inyección de glucagón (22-25).

ELECCIÓN DEL ACCESORIO DE EXTRACCIÓN

Existen pocos trabajos encaminados a demostrar la superioridad de un accesorio sobre otro o lo adecuado de cada dispositivo según el cuerpo extraño de que se trate. No obstante uno de esos trabajos, en el animal de experimentación, llegó a la conclusión de que objetos romos (como pilas de botón) eran más fácilmente extraídos con cestas de cálculos y especialmente con red de Roth. Este dispositivo, pude ser muy útil también en la extracción del bolo alimentario, asegurando que queda completamente protegida la vía aérea (19).

PAPEL DE LA ENDOSCOPIA RÍGIDA

Una gran parte de las series de extracción de cuerpos extraños provienen de ORL, mediante endoscopia rígida. Cabe preguntarse el papel que, en la actualidad, tiene esta técnica más agresiva y costosa, puesto que obliga a la utilización de anestesia general. En este sentido, un trabajo reciente comparó la endoscopia flexible con la rígida, en dos grupos homogéneos con 139 pacientes en total. La eficacia en la extracción fue similar (95.2 %, endoscopia rígida vs. 93.4 %, endoscopia flexible) pero con 3 % de perforaciones con endoscopia rígida. La conclusión de los autores es que debe intentarse primero la endoscopia flexible, aunque la rígida puede tener su papel, especialmente en casos de cuerpo extraño alojado a nivel del esfínter esofágico superior (9).

En resumen, el manejo de los cuerpos extraños tiene como eje central la endoscopia flexible, que consigue su extracción en torno al 95 % de los casos. Sin embargo no está exenta de complicaciones y se han descrito ocasionalmente muertes por este motivo. La prudencia, la improvisación a la hora de elegir el accesorio más adecuado para cada cuerpo extraño, y la experiencia, juegan un papel crucial para solucionar cada caso. La experiencia es una variable que se ha demostrado ligada al éxito de la extracción, pero también es importante para saber distinguir aquellos pocos casos que deben derivarse a ORL o incluso a cirugía (3,4,16).

BIBLIOGRAFÍA

  1. •  Nandi P, Ong G. Foreign body in the oesophagus: review of 2394 cases. Br J Surg. 1978 Jan;65(1):5-9.
  2. •  Lam HC, Woo JK, van Hasselt CA. Management of ingested foreign bodies: a retrospective review of 5240 patients. J Laryngol Otol. 2001 Dec;115(12):954-7
  3. •  Li ZS, Sun ZX, Zou DW, Xu GM, Wu RP, Liao Z. Endoscopic management of foreign bodies in the upper-GI tract: experience with 1088 cases in China . Gastrointest Endosc. 2006 Oct;64(4):485-92.
  4. •  Mosca S, Manes G, Martino R, Amitrano L, Bottino V, Bove A, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopy. 2001 Aug;33(8):692-6
  5. •  Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy. 2004 Oct;36(10):887-92.
  6. •  Velitchkov NG, Grigorov GI, Losanoff JE, Kjossev KT. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract: retrospective analysis of 542 cases. World J Surg. 1996 Oct;20(8):1001-5.
  7. •  Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, Zavos C, Mimidis K, Chatzimavroudis G. Endoscopic techniques and management of foreign body ingestion and food bolus impaction in the upper gastrointestinal tract: a retrospective analysis of 139 cases. J Clin Gastroenterol. 2006 Oct;40(9):784-9.
  8. •  Conway WC, Sugawa C, Ono H, Lucas CE. Related Articles, Upper GI foreign body: an adult urban emergency hospital experience. Surg Endosc. 2007 Mar;21(3):455-60.
  9. •  Gmeiner D, von Rahden BH, Meco C, Hutter J, Oberascher G, Stein HJ. Flexible versus rigid endoscopy for treatment of foreign body impaction in the esophagus. Surg Endosc. 2007 Mar 29
  10. •  Ricote GC, Torre LR, De Ayala VP, Castellanos D, Menchen P, Senent C, et al. Fiberendoscopic removal of foreign bodies of the upper part of the gastrointestinal tract. Surg Gynecol Obstet. 1985 Jun;160(6):499-504.
  11. •  Sebastian Domingo JJ, De Diego Lorenzo A, Santos Castro L, Castellanos Franco D, Menchen P. Endoscopic management of foreign bodies in the digestive tract. Rev Esp Enferm Dig. 1990 Apr;77(4):259-62.
  12. •  Barros JL, Caballero A Jr, Rueda JC, Monturiol JM. Foreign body ingestion: management of 167 cases. World J Surg. 1991 Nov-Dec;15(6):783-8.
  13. •  Yuguero del Moral L, Lopez Morante AJ, Martin Lorente JL, Saez-Royuela F, Ojeda Gimenez C. Fibro-endoscopic therapy of intraesophageal foreign bodies. Rev Esp Enferm Dig. 1992 Feb;81(2):95-8
  14. •  Jover R, Casellas JA, Gutierrez A, Martinez JF, Alonso G. Endoscopic treatment of esophageal foreign bodies. Rev Esp Enferm Dig. 1996 Dec;88(12):885-6.
  15. •  Schleiman el-Halabi H, Linares A, Alonso JL, Rodriguez M, Perez R, Lombrana JL, Rodrigo L. Esophageal foreign bodies: endoscopic management. Rev Esp Enferm Dig. 1996 Jan;88(1):56-7.
  16. •  . Llompart A, Reyes J, Ginard D, Barranco L, Riera J, Gaya J,et al. Endoscopic management of foreign bodies in the esophagus. Results of a retrospective series of 501 cases. Gastroenterol Hepatol. 2002 Aug-Sep;25(7):448-51.
  17. •  Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF, et al; American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002 Jun;55(7):802-6.
  18. •  Smith MT , Wong RK Esophageal foreign bodies: types and techniques for removal. Curr Treat Options Gastroenterol. 2006 Feb;9(1):75-84.
  19. •  Faigel DO, Stotland BR, Kochman ML, Hoops T, Judge T, Kroser J, et al. Device choice and experience level in endoscopic foreign object retrieval: an in vivo study. Gastrointest Endosc. 1997 Jun;45(6):490-2
  20. •  Chu KM, Choi HK, Tuen HH, Law SY, Branicki FJ, Wong J. A prospective randomized trial comparing the use of the flexible gastroscope versus the bronchoscope in the management of foreign body ingestion. Gastrointest Endosc. 1998 Jan;47(1):23-7.
  21. •  Desai TK, Stecevic V, Chang CH, Goldstein NS, Badizadegan K, Furuta GT. Association of eosinophilic inflammation with esophageal food impaction in adults. Gastrointest Endosc. 2005 Jun;61(7):795-801
  22. •  Trenkner SW, Maglinte DD, Lehman GA, Chernish SM, Miller RE, Johnson CW. Esophageal food impaction: treatment with glucagon. Radiology. 1983 Nov;149(2):401-3.
  23. •  Robbins MI, Shortsleeve MJ. Treatment of acute esophageal food impaction with glucagon, an effervescent agent, and water. AJR 1994 Feb;162(2):325-8
  24. •  Tibbling L, Bjorkhoel A, Jansson E, Stenkvist M Effect of spasmolytic drugs on esophageal foreign bodies. Dysphagia. 1995 ;10(2):126-7.
  25. •  Al-Haddad M, Ward EM, Scolapio JS, Ferguson DD, Raimondo M Glucagon for the relief of esophageal food impaction does it really work?. Dig Dis Sci. 2006 Nov;51(11):1930-3.

 

(Revisado en Noviembre 2008)

 


Volver a Protocolos