PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

GUIA CLINICA DE POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

Abel González Ramírez, Covadonga García Suárez, Leopoldo López Rosés.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Xeral-Calde. Lugo.

INDICE:

1. - Introducción.

2. - Utillaje.

3. - Fuentes de diatermia.

4. - Técnica de resección.

5. - Recuperación de los pólipos.

6. - Contraindicaciones y límites de la polipectomía.

7. - Manejo de antiagregantes y anticoagulantes.

8. - Complicaciones. Reconocimiento y tratamiento.

9. - El pólipo maligno.

10.- Instrucciones a los pacientes.

1.- INTRODUCION:

La extirpación endoscópica de los adenomas de colon y recto constituye el tratamiento de elección de los mismos, con una relación riesgo – beneficio superior al resto de las opciones terapéuticas. La polipectomía mediante procedimientos endoscópicos ha demostrado interrumpir la secuencia adenoma – carcinoma y con ello disminuir la incidencia de carcinoma de colon y recto en las poblaciones sometidas a esta técnica ( 1-3).

En esta guía se revisan los aspectos más importantes de la polipectomía endoscópica, especialmente en lo que se refiere a sus detalles técnicos, con objeto de ayudar al endoscopista a realizarla con la mayor eficacia y seguridad posible.

2.- UTILLAJE:

Es necesario disponer de un variado arsenal de instrumentos auxiliares que permitan adaptarse a las diferentes características de las lesiones a extirpar. Todos ellos están disponibles en versión desechable o reutilizable, siendo preferibles los primeros.

Se describen someramente los principales:

Pinzas: Pueden ser “calientes” o “frías”, es decir dotadas o no de un sistema para realizar electrocoagulación.

Asas: Están disponibles en diferentes formas y tamaños. Pueden estar dotadas de alambre monofilamento o trenzado. Las primeras son más apropiadas para realizar polipectomía fría ( ver más adelante ). También existen en el mercado asas rotatorias y otras con aguja incorporada, para inyección de sustancias.

Agentes para inyección submucosa: La inyección submucosa de líquidos se emplea para elevar el pólipo, separarlo de las capas profundas de la pared intestinal y disminuir con ello el riesgo de perforación al aplicar la corriente eléctrica. El más usado es el suero salino, aunque tiene el inconveniente de que su efecto es de corta duración; otras sustancias que persisten más tiempo en el lugar de inyección y que pueden emplearse para este fin son la dextrosa al 50%, el ácido hialurónico, la metilcelulosa o el glicerol. Todas ellas pueden utilizarse solas o mezcladas con colorantes o con adrenalina ( 4-6).

Otros accesorios: Es conveniente disponer de una serie de herramientas, como son agujas de inyección, cestas recuperadoras de pólipos, clips, lazos hemostáticos, sondas de electrocoagulación etc., que permitan realizar la polipectomía con mayor seguridad en casos difíciles o resolver incidencias y complicaciones cuando éstas aparezcan.

3.- FUENTES DE DIATERMIA:

Los generadores electroquirúrgicos producen corriente alterna de alta frecuencia ( radiofrecuencia), la cual al entrar en contacto con los tejidos transforma la energía eléctrica en térmica, permitiendo la transección y / o coagulación del tejido mediante el empleo de asas, pinzas u otro material auxiliar. Estos generadores pueden ser monopolares ( los más utilizados ) o bipolares. En los primeros, la corriente pasa desde el extremo del asa o accesorio que se utilice, a través del paciente, hasta un electrodo o placa colocado en la piel y de éste al generador, cerrándose así el circuito. En los bipolares el circuito eléctrico se cierra en el propio extremo del asa o accesorio, el cual va dotado de dos o más electrodos, no siendo necesario por tanto una placa a distancia.

Todos los generadores permiten utilizar corriente de coagulación pura o de mezcla ( corte y coagulación ). La potencia debe regularse siguiendo las indicaciones de cada fabricante. Algunos aparatos disponen de una función denominada EndoCut, que permite la transección tisular a bajo voltaje, mediante corriente continuada seguida por impulsos de corriente de corte intercalados en una corriente de coagulación, con una configuración de voltaje constante, ajustándose de forma automática la potencia más idónea para cada caso (7).

No hay ensayos que comparen en humanos la polipectomía mono o bipolar. En cuanto a si es preferible el empleo de corriente de coagulación pura o de mezcla, estudios retrospectivos no han demostrado diferencias en la incidencia global de complicaciones entre ambas opciones. Sin embargo sí se demostró que cuando se utiliza corriente de mezcla, la hemorragia postpolipectomía se produce con más frecuencia de forma inmediata o durante las primeras 12 horas, mientras que al emplear coagulación pura, el sangrado, si aparece lo hace más a menudo de forma diferida, después de varios días (8,9).

La alta frecuencia producida por estos aparatos no provoca estimulación neuromuscular, ni a nivel del músculo esquelético ni del cardíaco. Tampoco interfiere con el funcionamiento de los marcapasos, siempre que se guarden las siguientes precauciones: No colocar el electrodo - placa cerca del marcapasos, no actuar con el asa o accesorio eléctrico a menos de 15 cm . del marcapasos y evitar que el marcapasos quede situado entre el asa y la placa (10). Sin embargo en caso de desfibriladores endocavitarios deberá realizarse una consulta cardiológica para valorar la necesidad de su desconexión durante la polipectomía (7).

4.- TECNICA DE RESECCION:

1.- Polipectomía de pólipos pequeños ( Menores de 1 cm ):

No existe una norma definida en cuanto a cuál sea la técnica más apropiada. Puede realizarse resección con o sin corriente eléctrica tanto con pinza como con asa.

•  Polipectomía con pinza: Debe reservarse para los pólipos de menos de 5 mm . ya que en lesiones mayores aumenta significativamente la posibilidad de resección incompleta. La pinza fría tiene menor riesgo de perforación pero mayor de sangrado diferido. Si se emplea una pinza caliente es necesario utilizar corriente de coagulación pura a baja potencia ( 15 w. ) y traccionar del pólipo para crear un seudotallo y disminuir de esta manera el riesgo de quemadura transmural ( 11-13).

•  Polipectomía con asa: Puede utilizarse con o sin electrocoagulación, no estando demostrado cuál de las dos opciones es la mejor. El asa fría, preferentemente monofilamento, puede emplearse para pólipos pediculados de hasta 7 mm . o sésiles de hasta 10 mm . de diámetro, abarcando en éstos un anillo de 1 – 2 mm . de mucosa normal alrededor del pólipo, para asegurar la resección completa. Si se emplea asa con electrocoagulación, la resección debe circunscribirse solamente al pólipo, traccionando del mismo para separarlo de la pared y minimizar con ello el riesgo de quemadura transmural. La potencia debe ser baja ( 15 w. ), de mezcla o de coagulación pura ( 8, 9, 14 -17 ).

2.- Polipectomía de pólipos grandes ( mayores de 1 cm . ) pediculados:

Se emplearán asas de diferente forma y tamaño, en función de la localización, diámetro y morfología del pólipo. La electrocoagulación se recomienda realizarla con corriente de mezcla.

Antes de intentar la polipectomía deberemos colocar el pólipo en la mejor posición posible para poderlo lazar, tratando de situarlo hacia la zona inferior de la imagen endoscópica ( las 6 de la esfera del reloj ) que es por donde emergerá el asa a través del canal de trabajo del colonoscopio. Para lograr esto, deberemos rotar el endoscopio o variar la posición del paciente. Asimismo se eliminarán todos los restos fecales o el contenido líquido de la zona.

La técnica básica de resección consiste en avanzar el asa cerrada hasta posiciones proximales al pólipo, abrirla en su totalidad, retirarla lentamente introduciendo la cabeza del pólipo en su interior y cerrarla sobre el tallo, cuidando de colocar el extremo de la vaina junto a éste, mientras se va cerrando. Se recomienda lazar el pedículo en su tercio medio, evitando hacerlo tanto cerca de la base, pues ello aumentaría el riesgo de quemadura o perforación y además impediría relazarlo si se produjera sangrado, como cerca de la cabeza, pues en el caso de estar malignizado se disminuiría la distancia del tumor al borde de resección. Una vez lazado y evitando ejercer una tensión excesiva, se aplicará la corriente hasta que el tallo quede seccionado. Durante la aplicación de la corriente de electrocoagulación conviene evitar que la cabeza del pólipo se apoye continuamente en el mismo lugar de la pared colónica ya que ello aumentaría el riesgo de complicaciones por quemadura; para esto se recomienda realizar con el asa pequeños movimientos de vaivén que hagan cambiar al pólipo de posición. Una vez seccionado el pólipo, se examinará la escara para comprobar que no se produce sangrado y que no queda ningún vaso visible; en caso contrario se procederá a electrocoagular o a practicar cualquier otro procedimiento hemostático (18).

En los casos de pedículos gruesos, sobre todo si son superiores a 1 cm . de diámetro, es útil la inyección de adrenalina al 1/ 10000 en el tallo antes de intentar la polipectomía, ya que ello ha demostrado disminución del sangrado inmediato tras la resección ( aunque no de hemorragia diferida ). Para este fin también puede utilizarse la colocación de lazos hemostáticos o de clips (6,19-21). Sin embargo la colocación de los lazos ( endo loops ) puede ser difícil en el caso de pólipos de tamaño grande e incluso provocar complicaciones o dificultar la ulterior resección con el asa.( 22-24) Como alternativa, en estos casos de pólipos muy grandes que no pueden ser lazados enteros, es posible su resección por fragmentos: Para ello se seccionan varios segmentos periféricos de la cabeza, cuidando de no afectar al pedículo y finalmente se procede a la resección de la zona central por el tallo, enviando este fragmento de forma diferenciada al patólogo, de manera que se pueda valorar si el borde de resección se encuentra libre de tumor en caso de degeneración carcinomatosa ( 17).

3.- Polipectomía de pólipos grandes ( mayores de 1 cm . ) sésiles:

Estos pólipos presentan una dificultad mayor para su extirpación siendo útiles algunas maniobras complementarias; entre éstas se encuentran el uso de colorantes o las técnicas de cromoendoscopia virtual, que facilitarán la delimitación de la lesión en aquellos pólipos de límites imprecisos, y sobre todo la inyección de suero salino u otros líquidos en la submucosa a nivel de su base, de manera que se forme un colchón, que levante y separe el pólipo de las capas profundas de la pared. De esta forma disminuye el riesgo de perforación. La inyección submucosa conviene comenzarla por el borde proximal del pólipo, continuando después en la zona distal. Puede también inyectarse sobre el centro del pólipo, aunque se ha sugerido el riesgo de diseminación de células tumorales en caso de adenomas degenerados. Por esto, se debe evitar puncionar sobre pólipos ulcerados , indurados o con signos endoscópicos sospechosos de malignización. Es muy importante cerciorarse de que el pólipo se eleva de forma uniforme ya que si alguna zona no lo hace ello constituye un signo indirecto de posible infiltración maligna en profundidad, debiendo tomar biopsias y abstenernos de intentar su extirpación endoscópica hasta conocer los resultados las mismas. Se inyectará el volumen que sea preciso hasta conseguir levantar completamente el adenoma, pudiendo ser necesarios hasta 25 o 50 c.c.; si durante la resección se pierde parcial o totalmente el colchón, deberá inyectarse nuevamente. Una vez sobreelevado el pólipo, se procederá a su extirpación siguiendo una técnica similar a la descrita para los pediculados. Al igual que en éstos, la resección podrá ser en una pieza o por fragmentos. (17) Una vez completada la misma, se examinarán los bordes de la escara por si hubiera restos adenomatosos, los cuales podrán eliminarse mediante electrocoagulación con el propio asa o con gas argon ( a flujos menores de 1 l/ min en el caso de lesiones en el colon derecho) (25).

Los pólipos sésiles grandes presentan un riesgo de recidiva elevado por lo que se recomienda realizar un control endoscópico a los seis meses de su extirpación, con el objeto de descartar restos y proceder a su eliminación. Por dicho motivo es conveniente marcar el lugar de la polipectomía mediante el tatuaje del mismo con tinta china o mejor, con partículas de carbón ( 17). La técnica del tatuaje se lleva a cabo con agujas convencionales de esclerosis, inyectando de forma oblicua a la pared hasta formar un habón; debe marcarse al menos en dos cuadrantes contralaterales; un truco útil consiste en confirmar que se forma un habón con suero salino y sobre el mismo, inyectar el pigmento.

5.- RECUPERACION DE LOS POLIPOS

Es importante recuperar los pólipos para su análisis anatomopatológico, de manera que podamos conocer su naturaleza, valorar su benignidad o malignidad y asegurarnos de que la extirpación ha sido completa y curativa.

Para ello se dispone de diferentes accesorios: Si los pólipos son pequeños y caben por el canal de trabajo del endoscopio, pueden ser recogidos en unas cestas diseñadas para tal fin, insertadas en la línea de aspiración y que permiten clasificarlos en función de la zona del colon en la que se encontraban. Para pólipos mayores pueden emplearse asas-cesta, pinzas de cuerpos extraños o el mismo asa de polipectomía, extrayendo el pólipo junto con el colonoscopio.

A este respecto es importante el momento y el orden en el que se extirpan las lesiones: Si los pólipos son pequeños y se identifican durante la inserción del endoscopio, es preferible extirparlos sobre la marcha, ya que de otra manera se corre el riesgo de no localizarlos durante la fase de retirada. En el caso de pólipos grandes y sobre todo si la polipectomía es de riesgo, lo más razonable es completar la exploración hasta el ciego, descartar lesiones sincrónicas malignas y proceder a la polipectomía durante la retirada del endoscopio, comenzando por los pólipos proximales y terminando por los distales.

6.- CONTRAINDICACIONES Y LIMITES DE LA POLIPECTOMIA

Al margen de las propias de la colonoscopia, existen condiciones que contraindican la resección endoscópica de pólipos, como son: Alteraciones no corregidas de la coagulación, con un INR superior a 1.5, que el paciente se encuentre bajo tratamiento activo con fármacos antiagregantes ( ver más adelante )y ausencia de consentimiento informado firmado. Desde el punto de vista técnico es preciso conocer ciertas condiciones que hacen preferible no intentar la polipectomía: Pólipo cuya base que ocupa más de 1/3 de la circunferencia, imposibilidad de localizar la base de implantación del pólipo, extensión del pólipo a más de un haustra, afectación del ostium apendicular e imposibilidad para enfrentar correctamente el pólipo con el endoscopio (17). No obstante, las técnicas actuales de mucosectomía y disección submucosa endoscópica están cambiando algunos de estos conceptos, por lo que la experiencia del endoscopista y la disponibilidad de medios constituyen factores que intervienen a la hora de decidir si se intenta o no la polipectomía.

7.- MANEJO DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES

La polipectomía se considera una técnica de riesgo alto para la complicación hemorrágica. Por dicho motivo es esencial guardar una serie de medidas con los pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante y/ o antiagregante:

Los pacientes anticoagulados con warfarina, deberán suspender dicho tratamiento de tres a cinco días antes de la polipectomía. Aquellos que en función de su enfermedad de base presenten un riesgo tromboembólico alto, deberán ser anticoagulados con heparina de bajo peso molecular, suspendiendo la misma al menos ocho horas antes del procedimiento; los pacientes con riesgo tromboembólico bajo no precisan heparina. Es conveniente comprobar los niveles hemostáticos 24 horas antes de la técnica. Una vez realizada la polipectomía, puede reiniciarse la anticoagulación oral.

Los pacientes sometidos a antiagregación con Clopidogrel ( Iscover, Plavix ), Ticlopidina ( Tiklid ), Tiofibran, Eptifibatide, Abciximab ( Reopro ) o Triflusal ( Disgren ), deberán suspender la misma de siete a diez días antes de la exploración, reiniciándola 24 a 48 horas después del procedimiento.

Actualmente se considera que para realizar una polipectomía endoscópica no es obligado suspender el tratamiento con ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos, salvo que coexistan trastornos de la coagulación ( 26,27)( Ver tabla ).

8.-COMPLICACIONES. RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO.

Las complicaciones más frecuentes de la polipectomía endoscópica son la hemorragia y la perforación.

La hemorragia aparece en el 1 a 3 % de los casos ( 18) . Su riesgo aumenta con los pólipos de tamaño grande, los de pedículo grueso, los localizados en colon derecho y en las personas de edad avanzada. Se puede disminuir este riesgo con maniobras profilácticas previas a la resección, como la inyección de adrenalina o la colocación de lazos o clips. La hemorragia postpolipectomía puede ser inmediata tras la extirpación del pólipo o diferida, hasta varias semanas después. La primera es más frecuente si se utiliza corriente de mezcla y la segunda al emplear coagulación pura( 8,28,29 ) La mayoría de las veces la hemorragia puede controlarse mediante métodos hemostáticos endoscópicos. Si la hemorragia se produce al seccionar un pólipo pediculado lo más sencillo y rápido es lazar el pedículo residual con el mismo asa y realizar compresión sin aplicar corriente, durante diez minutos, comprobando tras ese período que la hemorragia no persiste al abrir el asa. Otras alternativas incluyen la inyección de sustancias, electrocoagulación y aplicación de lazos o clips.

La perforación de la pared colónica se produce en menos del 1% de los casos de polipectomía ( 30-32). El riesgo es mayor en el colon derecho debido al menor grosor de la pared a ese nivel. Como maniobras preventivas de esta complicación están la inyección submucosa de sustancias bajo el pólipo y la resección por fragmentos del mismo. Una vez producida la perforación, si ésta es identificada, su tamaño no es demasiado grande y las condiciones del paciente lo permiten, puede intentarse su sellado mediante la colocación de clips. En caso contrario deberá remitirse al paciente a Cirugía para tratamiento quirúrgico urgente, siendo posible realizar el mismo por vía laparoscópica. En cualquier caso deberá descartarse que se haya producido una perforación si tras finalizar una colonoscopia en la que se haya realizado una polipectomía, el paciente presenta dolor abdominal intenso.

Una situación especial la constituye el denominado síndrome postpolipectomía o de quemadura transmural del colon, que se debe a la lesión por quemadura eléctrica de todo el espesor de la pared intestinal, afectándose la serosa pero sin producirse perforación libre. Suele aparecer varias horas después del procedimiento y cursar con dolor abdominal, defensa, fiebre y leucocitosis; su tratamiento es conservador, con reposo digestivo y antibioterapia. Su incidencia es del 1% de las polipectomías ( 33-35).

9.- EL POLIPO MALIGNO

Aproximadamente el 2 al 9 % de los pólipos extirpados endoscópicamente presentan degeneración carcinomatosa al ser estudiados histopatológicamente. En estos casos existe una serie de criterios que permiten afirmar si la extirpación puede considerarse curativa:

Carcinoma intramucoso ( in situ ): La extirpación endoscópica es suficiente.

Carcinoma invasivo, que rebasa la muscularis mucosa: Se considera suficiente el tratamiento endoscópico si el tumor es bien diferenciado, no invade venas ni linfáticos y presenta una distancia de al menos 2 mm hasta el borde de resección. En estos casos la posibilidad de metástasis ganglionares a distancia es menor del 2% ( 0.3% en los pediculados y 1.5% en los sésiles ), por lo que no se justifica el riesgo de una resección quirúrgica. Cuando no se cumplen estos criterios el riesgo de diseminación linfática aumenta ( 8.5% y 14% respectivamente ). No obstante, tanto en un caso como en el otro, deberá individualizarse el manejo dependiendo de la edad y comorbilidad del paciente ( 36-41).

10.- INSTRUCCIONES A LOS PACIENTES DESPUES DE UNA POLIPECTOMIA .

Es conveniente que después de una polipectomía endoscópica y antes de que abandone la unidad de endoscopias, se facilite al paciente o a sus familiares información escrita, en la que se incluya una explicación sencilla sobre el procedimiento que se ha realizado, los síntomas y signos que pueden aparecer en las horas siguientes, cuáles deben ser motivo de consulta médica urgente y cómo debe reiniciarse el tratamiento antiagregante o anticoagulante si lo hubiera. También debe facilitarse un teléfono de contacto.

BIBLIOGRAFIA

1.- Winawer SJ, Zauber AG, Ho M et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329: 1977-81.

2.- Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R et al. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colrectal cancer incidente. Gut 2001; 48: 812-5.

3.- Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J et al. Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 414-20.

4.- Feltoza AB , Gostout CJ, Burgart LJ et al. Hydroxypropyl methylcellulose: a better submucosal fluid cushion for endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2003; 57: 41-7.

5.- Conio M, Rajan E, Sorbo D et al. Comparative performance in the porcine esophagus of different Solutions used for submucosal inyection. Gastrointest Endosc 2002; 56: 513-6.

6.- Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A et al. Prophylactic submucosal saline-adrenaline inyection in colonoscopic polypectomy: prospective randomized study. Surg Endosc 2004; 18: 990-3.

7.- ASGE technology committee. Electrosurgical generators. Gastrointest Endosc 2003; 58: 656- 660.

8.- Van Gossum A, Cozzoli A, Adler M, Taton G, Cremer M. Colonoscopic snare polypectomy: analysis of 1485 resections comparing two types of current. Gastrointest Endosc 1992; 38: 472-5.

9.- Parra-Blanco A, Kaminaga N, Kojima T, Endo Y, Tajiri A, Fujita R. Colonoscopic polypectomy with cutting current: is it safe ? Gastrointest Endosc 2000; 51: 676-81.

10.- Kimmey MB , Al-Kawas FH, Burnet DA, Carr-Locke DL, DiMarino AJ, Gannon RM, et al. Technology assessment: electrocautery use in patients with implanted cardiac devices. Gastrointest Endosc 1994; 40: 794-5.

11.- ASGE Technology Assessment Report. Hot biopsy forceps. Gastrointest Endosc 1992; 38: 753-6.

12.- Peluso F, Goldner R. Follow-up of hot biopsy forceps treatment of diminutive colon polyps. Gastrointest Endosc 191; 37: 604-6.

13.- Ellis K, Shiel M, Marquis S et al. Efficacy of hot biopsy forceps, cold mini-snare and micro-snare with cautery techniques in the removal of diminutive colonic polyps. Gastrointest Endosc 1997; 45: AB 107.

14.- Tappero G, Gaia E, De Giuli P et al. Cold snare excision of small colorrectal polyps. Gastrointest Endosc 1992; 38:310-3.

15.- Singh N, Harrison M, Rex DK. A survey of colonoscopy polypectomy practices among clinical gastroenterologists. Gastrointest Endosc 2004; 60: 414-8.

16.- Rex DK. Colonoscopic polypectomy. Rev Gastroenterol Disord 2005; 5(3): 115-25.

17.- Tolliver KA, Rex DK. Colonoscopic polypectomy. Gastroenterol Clin N Am 2008; 37: 229-251.

18.- Chung RS. Polypectomy. In: Therapeutic endoscopy in gastrointestinal surgery. Churchill Livingstone Inc. 1987. 155-179.

19.- DiGiorgio P, De Luca L, Calcagno G, et al. Detachable snare versus epinephrine inyection in the prevention of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled trial. Endoscopy 2004; 36: 860-3.

20.- Hsieh VH, Lin HJ, Tseng GY, et al. Is submucosal inyection necessary before polypectomy? A prospective, comparative study. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1379-82.

21.- Lishi H, Tatsuta M, Narahara H, et al. Endoscopic resection of large pedunculated colorrectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc 2004; 44: 594-7.

22- Brandimarte G, Tursi A. Endoscopic snare excision of large pedunculated colorectal polyps: a new, safe and effective technique. Endoscopy 2001; 33(10): 854-7.

23.- Matsushita A, Hajiro K, Takakuwa H, et al. Ineffective use of a detachable snare for colonoscopic polypectomy of large polyps. Gastrointest Endosc 1998; 47(6): 96-9.

24.- Soetikno RM, Friendland S, Lewit V, et a Lift and ligate: a new technique to treat a bleeding polypectomy stump. Gastrointest Endosc 2000; 52(5): 681-3.

25.- Norton ID, Wang L, Levine SA, et al. Efficacy of colonic submucosal saline solution inyection for the reduction of iatrogenic thermal injury. Gastrointest Endosc 2002; 56: 95-9.

26.- Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guidelines on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2002; 55: 775-9.

27.- Zuckerman MJ, Hirota WK, Adler DG, et al.; Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the management of low-molecular-weight heparin and nonaspirin antiplatelet agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2005; 61 ( 2 ): 189-94 .

28.- Waye JD, Lewis BS, Yessayan S. Colonoscopy: a prospective report of complications. J Clin Gastroenterol 1992; 15(4): 347-51.

29. Sorbi D, Norton I, Conio M, et al. Postpolypectomy lower GI bleeding: descriptive analysis. Gastrointest Endosc 1992; 38(2): 127-9.

30.- Levin TR, Zhao W, Conell C, et al. Complications of colonoscopy in an integrated health care delivery system. Ann Intern Med 2006; 145: 880-6.

31.- Smith LE. Fiberoptic colonoscopy: complications of colonoscopy and polypectomy. Dis Colon Rectum 1976; 19(5): 407-12.

32.- Fatima H, Rex DK. Minimizing endoscopic complications: colonoscopic polypectomy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007; 17: 145-56.

33.- Waye JD, Kahn O, Auerbach ME. Complications of colonoscopy and flexible sigmoidoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6: 343-77.

34.- Nivatvongs S. Complications in colonoscopic polypectomy: lessons to learn from an experience with 1576 polyps. Am Surg 1988; 54(2): 61-3.

35.- Christie JP, Marrazzo J III. “Mini perforation” of the colon. Not all postpolypectomy perforations require laparotomy. Dis Colon rectum 1991; 34(2): 132-5.

36.- Davila RE, Rajan E, Adler D et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis, staging and management of colorrectal cancer. Gastrointest Endosc 2005; 61 (1): 1-8.

37.- Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S et al. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 2002; 45: 200-6.

38.- Coverlizza S, Risio M, Ferrari A et al. Colorectal adenomas containing invasive carcinoma. Cancer 1989; 64: 1937-1989.

39.- Morson BC , Whiteway JE, Jones EA et al. Histopathology and prognosis of malignant colorectal polyps treated by endoscopic polypectomy. Gut 1984; 25: 437-444.

40.- Cranley JP, Petras RE, Carey WD et al. When is endoscopic polypectomy adequate therapy for colonic polyps containing invasive carcinoma ? Gastroenterology 1986; 91: 419-27.

41.- Eisen GM, Chutkan R, Goldstein JL et al. ASGE guidelines for colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointest Endosc 2000; 51: 777-782.


Volver a Protocolos