PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA Y COLOCACION DE SONDAS DE ALIMENTACION


Leopoldo López Rosés
Hospital Xeral. Lugo.

 

CONCEPTO:

La Gastrostomía Percutánea Endoscópica ( GPE ) constituye un método endoscópico para colocación de sondas de gastrostomía. Su objetivo fundamental es proporcionar una vía de alimentación que evite los inconvenientes de las sondas naso gástricas y de las gastrostomías quirúrgicas.

INDICACIONES:

La principal es establecer una vía de alimentación estable en casos de disfagia crónica de origen no obstructivo, debida a procesos que no impiden la introducción de un endoscopio hasta el estómago. No obstante existen otras indicaciones, con fines nutricionales o no.

Indicaciones de GPE
Enfermedades neurológicas:

Accidentes cerebrovasculares

Poliomielitis

Esclerosis Lateral Amiotrófica

Esclerosis en placas

Corea de Huntington

Enfermedad de Parkinson

Tumores cerebrales

Enfermedad de Alzheimer

Encefalopaía anóxica

Enfermedades musculares:

Distrofia miotónica

Dermatomiositis/ Polimiositis

Distrofia muscular oculofaríngea

Amiloidosis

Neoplasias obstructivas:

Tumores de cabeza y cuello

Carcinoma de esófago

Carcinoma de cardias

Descompresión gástrica:

Carcinomatosis abdominal intratable.

Hiperemesis gravídica.

Miscelánea:

Complemento nutricional en pacientes desnutridos

Administración de medicación de mal sabor, en niños

Macroglosia

Fístula traqueo esofágica

Vólvulo gástrico crónico

Traumatismos craneofaciales.

CONTRAINDICACIONES:

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

Imposibilidad de pasar un endoscopio hasta estómago

Expectativa de vida corta

Anorexia nerviosa

Gastrectomía total o subtotal

Infección activa de la pared anterior del abdomen

Infiltración neoplásica de la pared anterior gástrica o abdominal

Estenosis pilórica / duodenal

 

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

Hepatomegalia

Obesidad mórbida

Ascitis

Diálisis peritoneal

Hipertensión portal. Varices gástricas

Coagulopatía no controlada

Actualmente no se consideran contraindicaciones la presencia de un shunt ventriculo peritoneal, quemaduras en la pared anterior abdominal, ni el antecedente de infarto de miocardio reciente .

 

TECNICA:

Existen tres variantes técnicas principales, siendo todas ellas equiparables en cuanto a dificultad, éxito en la colocación, resultados y complicaciones.

Las tres se basan en aprovechar el hecho de que el estómago y la pared anterior del abdomen entran en íntimo contacto al insuflar aquél, lo cual permite una vía de abordaje para la introducción de forma percutánea , de un trócar y por medio de éste un hilo guía hasta la cavidad gástrica.

 

PREPARACION DEL PACIENTE:

Esta fase es común a las tres técnicas.

-La técnica de colocación de GPE requiere de dos personas.

-Explicación detallada al paciente o familiares de las características de la GPE. -Consentimiento informado debidamente cumplimentado.

-Comprobar que las pruebas de coagulación están en niveles hemostáticos

-Limpieza concienzuda de la cavidad orofaríngea. Aspiración de secrecciones y desinfección, por ejemplo con Povidona Yodada ( Betadine gargarismos ).

-Profilaxis antibiótica: Es recomendable pero no imprescindible. Por ejemplo Cefazolina 1 gr. o Amoxiclavulánico 1 gr. i.v., antes de comenzar el procedimiento.

-Rasurado de la piel en el piso abdominal superior.

-Aspirador suplementario para recoger las aspiraciones orofaríngeas durante el procedimiento.

- Sedación consciente o profunda y monitorización, según pautas habituales.

1.- GPE POR TRACCION

1º: Introducir el endoscopio y explorar esófago, estómago y duodeno. Descartar alteraciones que contraindiquen la GPE.

2º: Insuflar el estómago de forma importante.

3º: Oscurecer la sala de endoscopia.

4º: Localizar el punto de máxima transiluminación en la pared anterior del abdomen.

5º: Comprimir con un dedo sobre el punto de máxima transiluminación comprobando una impronta muy evidente en la luz gástrica. SI NO SE LOGRA UNA BUENA IDENTIFICACION DE ESE PUNTO, SUSPENDER EL PROCEDIMIENTO.

6º: Desinfectar la piel de la pared anterior del abdomen y crear un campo estéril.

7º: Infiltrar con anestésico la piel y el tejido subcutáneo a nivel del punto de máxima transiluminación previamente determinado. Comprobar endoscópicamente que la aguja entra en la cavidad gástrica.

8º: Usando un bisturí realizar una incisión de 1 cm. de longitud. Pueden desbridarse los planos profundos con la ayuda de una pinza mosquito.

9º: Introducir el trocar a través de la incisión, con un movimiento rápido, perpendicular a la piel y en dirección ligeramente craneal. Comprobar endoscópicamente que el trócar entra en estómago.

10º: Capturar el extremo del trocar con un asa de polipectomía.

11º: Introducir el hilo guía a través del trócar.

12º:Abrir ligeramente el asa y deslizándola suavemente, atrapar el hilo guía introduciéndolo unos centímertros en el canal de trabajo del endoscopio.

13º: Extraer el endoscopio, deslizando así el hilo guía hasta hacerlo salir por la boca del paciente mientras el extremo opuesto queda entrando por la incisión de la piel.

14º: Fijar la sonda de GPE al extremo del hilo guía que sale por la boca.

15º: Lubricar el extremo puntiagudo de la sonda de GPE.

16º: Tirar del extremo del hilo guía que entra por la pared abdominal, suavemente pero con firmeza ( introduciéndose de esta manera la sonda de GPE por boca hacia el estómago), hasta hacer salir el extremo de la sonda por la incisión de la piel. Sacarla varios centímetros.

17º: Retirar el hilo de seguridad (En los sistemas que lo incorporan).

18º: Reintroducir el endoscopio.

19º: Traccionar nuevamente del hilo guía y controlar endoscópicamente hasta que el retenedor interno de la sonda quede en contacto con la pared gástrica. EVITAR UNA TENSION EXCESIVA.

20º: Fijar externamente la sonda. Inyectar agua o suero para comprobar su permeabilidad.

21º: Extraer el endoscopio. Fin del procedimiento.

TÉCNICA POR PULSIÓN O DE SACKS-VINE:

Igual que en el método por tracción hasta el punto 13º.

14º: Introducir el extremo del hilo guía que sale por la boca a través del canal interior de la sonda de GPE.

15º: Tensar el hilo guía tirando de ambos extremos simultáneamente.

16º: Empujar la sonda haciéndola entrar por la boca hasta que salga su extremo puntiagudo por la incisión de la piel. Tirar de este extremo de la sonda hasta que toda ella se introduzca por boca y esófago.

17º: Reintroducir el endoscopio y proceder como en el método anterior, hasta el final.

TÉCNICA DEL INTRODUCTOR O DE RUSELL:

Igual que en la técnica por tracción hasta el punto 9º ( Introducción del trócar bajo control endoscópico ).

10º: Introducción del hilo guía, dejando su extremo libre en cavidad gástrica.

11º: Retirar el trócar e introducir con la ayuda de la guía, el trócar dilatador. Dilatar el tracto bajo control endoscópico.

12º: Retirar el dilatador e introducir ayudados por la guía y bajo control endoscópico, el trócar introductor.

13º: Retirar la guía.

14º: Introducir la sonda de GPE a través del trócar introductor, comprobando que su extremo queda dentro del estómago.

15º: Hinchar el balón retenedor y traccionar de la sonda hasta que haga tope con la pared del estómago.

16: Desmontar el trócar introductor y fijar externamente la sonda de GPE.

17: Comprobar su permeabilidad y retirar el endoscopio. Fin del procedimiento.

CUIDADOS TRAS LA COLOCACIÓN DE LA GPE:

1º-Limpiar y desinfectar la herida cada 12 horas ( P. ej. con agua oxigenada y povidona.) durante los primeros días.

2º-Se puede iniciar la alimentación a través de la GPE de forma inmediata, aunque es prudente esperar 24 horas por si hubiera alguna complicación.

3º-Para administrar la alimentación por la gastrostomía conviene incorporar al paciente 30º, y mantenerlo con esa inclinación las siguientes dos horas.

4º- Comenzar la nutrición con cantidades progresivamente mayores hasta alcanzar en el plazo de varios días la dosis necesaria.

ARRANCAMIENTO DE LA SONDA:

Si la sonda es arrancada el paciente debe ser valorado con prontitud.

1º: Si han transcurrido más de dos semanas desde su colocación, puede colocarse una sonda de reposición, sin control endoscópico.

2º: Si han transcurrido menos de dos semanas, existe riesgo de peritonitis:

a) Si se evidencian signos de peritonitis o manifestaciones sistémicas, se recomienda tratamiento quirúrgico.

b) Si no hay signos de peritonitis, puede iniciarse tratamiento con sonda nasogástrica y antibióticos ( P. Ej. Amoxiclavulánico i.v. ) y colocar una nueva sonda GPE en el plazo de pocos días.

RECAMBIO DE LA SONDA:

Debe hacerse periódicamente, dependiendo la frecuencia del tipo de material con que esté fabricada. Las de silicona suelen durar más de un año.

1º: Retirar la sonda a recambiar tirando con fuerza de ella hasta hacerla salir completamente al exterior, venciendo la resistencia del retenedor interno.( Para ello es imprescindible que el retenedor interno sea blando; hasta hace poco existían en el mercado algunas sonda de GPE con retenedor rígido, que no podían extraerse de esta manera )

2º: Limpiar y desinfectar el estoma. Comprobar que no hay signos de infección.

3º: Introducir directamente la sonda de reposición tras lubricar su extremo ( Las sondas disponen de un mecanismo sencillo para permitir el paso del retenedor interno a través de la fístula gastrocutánea ).

4º: Introducir profundamente la sonda en el estómago.

5º: Tirar de la sonda hasta que haga tope en la pared gástrica. Fijarla externamente.

En los casos de sondas de GPE con retenedor interno rígido, es necesario para su retirada la introducción de un endoscopio por medio del cual, tras cortar la sonda a ras de piel, extraer el segmento distal, con el retenedor, a través de la boca.

RETIRADA DE LA SONDA:

En caso de resolución de la disfagia y siempre que hayan transcurrido al menos tres semanas tras su colocación, se puede extraer la sonda tirando directamente de ella. El estoma se cierra espontáneamente en dos o tres días.

GASTROSTOMIAS TIPO “ BUTTON “: En el año 1984 se introdujeron en el mercado unas sondas de sustitución para GPE de perfil plano, las cuales eran más confortables para el paciente activo y disminuían el riesgo de arrancamientos accidentales o por pacientes no colaboradores. El sistema va dotado de una válvula para impedir el reflujo al exterior del contenido gástrico.

YEYUNOSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCÓPICA: Con objeto de disminuir el riesgo de aspiración broncopulmonar en pacientes afectos de reflujo gastroesofágico, se diseñó una modificación de la GPE, que consistía en la introducción a su través, de una sonda más fina, cuyo extremo se coloca distalmente al ángulo de Treitz . El extremo de la sonda yeyunal puede colocarse con la ayuda de un endoscopio o bien bajo control radioscópico, si se dispone de sondas con guía o lastradas. Una alternativa a esto sería la colocación de sondas yeyunales dotadas de sistema de aspiración simultánea gástrica o bien la colocación de yeyunostomía por vía laparoscópica.

COLOCACIÓN DE SONDAS NASOGÁSTRICAS ASISTIDA POR ENDOSCOPIA:
En ocasiones y por diversos motivos, puede resultar imposible la colocación de una sonda nasogástrica siguiendo la técnica habitual. En estos casos puede ser de ayuda el concurso de la endoscopia, existiendo varias posibilidades de asistencia a dicha colocación:

1: Introducción transnasal de un endoscopio pediátrico, hasta el estómago. Introducción de una guía a través del canal de trabajo. Extracción del gastroscopio, dejando la guía con su extremo distal en antro gástrico y el proximal saliendo por la nariz. Introducción de la sonda por medio de la guía, hasta dejar su extremo en antro gástrico. Retirada de la guía ( Para ello es imprescindible que la sonda tenga fenestrado su extremo distal ). Es recomendable control radioscópico.

2: Similar al anterior pero con introducción oral del endoscopio. Una vez la guía queda saliendo por la boca del paciente, se la recoloca haciéndola salir por la nariz y con su concurso se procede a la introducción de la sonda nasogástrica.

3: Introducción de la sonda nasogástrica a través de uno de los orificios nasales externos, haciendo salir su extremo distal por la boca del paciente. Fijar dicho extremo al endoscopio, bien con un asa de polipectomía o pinza de cuerpos extraños pasada a través del canal de trabajo o bien con una pinza de biopsia sujetando un pequeño hilo de seda previamente anudado a la sonda. Introducción del endoscopio arrastrando con él y de forma paralela, la sonda hasta estómago. Liberar la sonda. Extraer el endoscopio. ( Esta técnica tiene el inconveniente de que con frecuencia, al retirar el gastroscopio, la fricción del mismo con la sonda nasogástrica ocasiona el deslizamiento y salida al exterior de la misma ).

REFERENCIAS

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