PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN EL MANEJO DE LA ESOFAGITIS PÉPTICA

Dr. G. Alonso. Dr. J. A. Casellas. Dr. J. R. Aparicio
Hospital General Universitario de Alicante

 

1. ESOFAGITIS PÉPTICA Y OTRAS ESOFAGITIS.

El reflujo gastro-esofágico es un fenómeno fisiológico que sucede durante un breve periodo de tiempo, especialmente después de las comidas. Cuando fallan los mecanismos de defensa y los episodios de reflujo son más frecuentes y prolongados originan la enfermedad por reflujo gastro-esofágico.

La prevalencia de la esofagitis por reflujo es difícil de determinar. Se considera que aproximadamente entre un 15 y 20 % de los enfermos sintomáticos la padecen y afecta de un 2 a un 5% de la población general sintomática. (1)

La endoscopia digestiva alta es la exploración de elección para el diagnostico de la esofagitis y sus complicaciones. Sin embargo no hay un acuerdo unánime de cuando y a que enfermos debemos realizar dicha exploración. Para la mayoría de autores ( 2,3 ) la indicación vendría dada cuando se presentan los “síntomas de alarma” de esta enfermedad: disfagia, odinofagia, anemia microcítica, hemorragia digestiva alta o dolor epigástrico persistente. En nuestro medio, aunque no existan síntomas de alarma, sería indicación de endoscopia la enfermedad de larga duración o una mala respuesta al tratamiento médico.

La disfagia y la odinofagia son las manifestaciones clínicas más frecuentes de la esofagitis infecciosa. En estos casos la endoscopia está indicada para la toma de biopsias y cepillado de las lesiones. La etiología habitual, en enfermos inmunocompetentes, es la candida albicans y más raramente, el virus herpes simple (HSV). En los enfermos con inmunosupresión, la etiología puede ser variada y aunque la odinofagia es la manifestación principal, en ocasiones pueden presentarse solamente por un cuadro de hipertermia y nauseas.

Dentro de este apartado hay que considerar las esofagitis por fármacos que cursan con dolor retroesternal, odinofagia y disfagia. En la endoscopia se pueden encontrar desde enrojecimiento de la mucosa hasta úlceras de diversos tamaños con exudado de las mismas.

Las esofagitis por cáusticos por sus características peculiares, desde el punto de vista clínico y endoscopico, deben ser estudiadas de forma aislada.

2. DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO DE LA ESOFAGITIS PÉPTICA.

Para establecer el grado, evolución, pronóstico y respuesta al tratamiento de la esofagitis péptica, por medio de la endoscopia, se debe intentar seguir una clasificación de la misma que sea sencilla, lo más objetiva posible y fácil de definir en el momento de la endoscopia.

Se han propuesto diversas clasificaciones de la esofagitis. En nuestro medio la más utilizada ha sido la de Savary y Miller (4). En esta clasificación no se determina bien la diferencia entre erosión y úlcera esofágica que puede ser difícil de diferenciar y subjetiva en la interpretación. En el Congreso Mundial de los Angeles de 1994 se presentó una nueva clasificación posteriormente publicada por Amstrong y colaboradores ( 5 ) y que permite evaluar las lesiones en cuatro grados.

Clasificación de Los Ángeles.
Grado A
Una o más erosiones de menos de 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos.

Grado B
Una o más erosiones mayores de 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos.

Grado C
Erosiones que se extienden entre dos o más pliegues mucosos, afectando a <75% de la circunferencia esofágica.

Grado D
Erosiones que afectan a más del 75% de la circunferencia esofágica.


Clasificación de Savary modificada:

Personalmente preferimos utilizar la clasificación de Savary modificada que establece tres grados y un apartado de complicaciones.

Grado I.- Estrías longitudinales eritematosas sobre los pliegues mucosos por encima de la unión gastro-esofágica.

Grado II.- Erosión y exudación de la mucosa con halos de eritema especialmente en la unión escamoso-columnar. Estas lesiones pueden ser aisladas o confluentes.

Grado III.- Ulceras con fondo blanco o amarillento de tamaño y forma variable que pueden ser aisladas o afectar de forma circunferencial a la unión escamoso-columnar.

Complicaciones.- La mayoría de los estudios admiten como una complicación de la esofagitis el anillo esofágico inferior o anillo de Schatzki, debido a una hiperplasia de la la unión escamoso-columnar.

La estenosis esofágica se produce cuando la úlcera progresa hacia una fibrosis parietal de tipo crónico. Estas estenosis pépticas que afectan al esófago distal suelen ser menores de un centímetro de longitud.

En algunos pacientes con esofagitis grave se produce una sustitución del epitelio escamoso por un epitelio columnar metaplásico, dando lugar al esófago de Barrett. El epitelio de Barrett comprende tres tipos de mucosa: A) Epitelio columnar especializado que se asemeja a la mucosa intestinal. B)Epitelio tipo de la unión esófago-gástrica y C) Epitelio tipo fúndico gástrico. El epitelio columnar especializado es de localización más proximal y el único con potencial maligno.(6,7).

La endoscopia tiene un papel fundamental en el tratamiento y seguimiento de las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico. Permite practicar dilataciones de las estenosis. La mayoría de los pacientes experimentan mejoría de la disfagia con dilataciones de un diámetro entre 40 y 54F. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones disminuye la necesidad de dilataciones posteriores. La endoscopia tambien permite realizar un seguimiento adecuado del esófago de Barrett (8), así como el tratamiento del mismo, por medios de ablación endoscópica como puede ser la utilización de medios fotodinámicos, láser, electrocoagulación, argon-beam o bien por mucosectomía (9,10,11). En los tratamientos endoscópicos de la enfermedad de Barrett puede presentarse complicaciones como pueden ser: el dolor retroesternal, la hemorragia, la perforación o la estenosis y muchas veces quedan restos de epitelio columnar especializado por debajo del nuevo epitelio escamoso muy difícil de detectar.

La indicación de la endoscopia en el control evolutivo de la esofagitis por reflujo vendría dado por:

- Manifestaciones clínicas: Disfagia, odinofagia, síntomas que no mejoran o se agravan a pesar del tratamiento.

- En aquellos enfermos que en tránsitos esofágicos se observen estenosis, ulceraciones o masas.

- En los casos de anemia crónica y hemorragia digestiva alta.

- Cuando se considere oportuno el practicar una cirugía antireflujo.

- En las esofagitis graves para control del tratamiento y juzgar la eficacia del mismo.

En todo caso de una esofagitis severa o en complicaciones de la misma puede ser aconsejable, la toma de biopsias y/o citología de las lesiones. De esta forma, se pueden identificar lesiones malignas, esofagitis virales o metaplasia columnar característica del esófago de Barrett.

 

3. BIBLIOGRAFIA.

1.- Bommelaer.G. Reflux gastro-oesophagien de l’adulte. Conference de consensus.. Gastroenterol.Clin Biol, 1999;23: S3-S9

2.-.Colin.R. Strategie diagnostique du reflux gastro-oesophagien. Conference de consensus Gastroenterol Clin Biol, 1999; 23: S37-S44.

3.-.Scott. MA et al. Gastroesophageal reflux disease: diagnosis and management. Am.Fam Physician. 199 1;59(5): 1161-9

4.-Savary M, Miller G: The esophagus. Handbook and atlas of endoscopy.Switzerland. Gassman AG, 1978;135-142

5.-Armstrong. D. The Endoscopic assessment of esophagitis: A progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996;111:85-92.

6.-Falk GW.Reflux disease and Barret's esophagus. Endoscopy 1999;31 :9-16.

7.-Ferrando Cucarella J. Esófago de Barrett.Proyecto de actualización en Gastroenterologia de la SEPD.1999.

8.-Bochud M, Gonvers JJ, Vadeer JP et al.Appropiateness of gastroscopy:Barrett's esophagus. Endoscopy 1999;31:604-610

9.-Overholt BF, Panjehpour M, Haydek JM. Photodynamic therapy for Barrett's esophagus: follow-up in 100 patients. Gastrointest Endosc. 1999;49:1-7

10.-Spyros M, Panayotis T, Bouzakis H et al. Complete regression of Barrett's esophagus with heat probe thermocoagulation: mild-term results. Gastrointest Endosc.1999;50:165-172.

11.-Andrew J. Grade,Ifat A. Shah, Susan M. Medlin et al.The efficacy and safety of argon plasma coagulation therapy in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc. 1999; 50:1,1999.



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