PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

DILATACIÓN ESOFAGICA. DIRECTRICES DE APLICACIÓN CLÍNICA
Boletín 8. NOVIEMBRE 1998

Jaume Boix Valverde

 

1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La dilatación esofágica es un procedimiento terapéutico que se realiza para el tratamiento de las estenosis esofágicas sintomáticas de causa anatómica o funcional, debidas a diversas enfermedades, Las indicaciones más aceptadas de dilatación son los diversos tipos de estenosis: pépticas o por reflujo, neoplásicas, por ingesta de corrosivos, postirradiación, postquirúrgicas y tras ligadura de varices o postesclerosis. Otra indicación son los anillos y membranas esofágicas o la acalasia, siendo también eficaz la dilatación en el tratamiento de la disfagia orofaríngea y del espasmo difuso del esófago.

Antes de realizar la dilatación es aconsejable disponer de un estudio baritado del esófago o de una endoscopia digestiva alta, a ser posible con biopsias de la estenosis. Puede ser necesario repetir una nueva endoscopia tras la dilatación, al objeto de evaluar mejor la naturaleza de la estenosis y repetir la toma de biopsias.

La contraindicación absoluta de este procedimiento es la existencia de una perforación esofágica. Otras contraindicaciones relativas incluyen: infarto de miocardio reciente, insuficiencia respiratoria severa, trastornos de la coagulación, aneurisma torácico, cirugía reciente o importante deformidad de la zona cervical.

2. EQUIPAMIENTO

El utillaje mayormente utilizado en la actualidad está compuesto por dilatadores mecánicos tipo bujías progresivas de material plástico termodeformable (bujías de Sayary-Gilliard), guías metálicas con el extremo distal atraumático y balones de dilatación hidroneumáticos de diferentes calibres y longitudes, alguno de los cuales se puede pasar a través del canal de biopsias de los endoscopios. Otros dilatadores mecánicos del tipo de las olivas de Eder Puestow son de utilización muy limitada en la actualidad.

3. TÉCNICA

Los pacientes que se van a someter a una dilatación deben guardar dieta absoluta entre 8 y 12 horas antes de la misma. Se les puede someter a una sedación consciente, previa colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo y monitorización. Se practica una endoscopia alta, se evalua la estenosis y se coloca el hilo-guía a su través bajo control endoscópico. En algunos casos en q¡je la estenosis es larga, tortuosa, acodada o existe una patología subyacente (divertículos, hernias, gastrectomías, etc.), es preferible también el control fluoroscópico del posicionamiento del hilo-guía, Para conseguir que desaparezca la disfagia se suelen necesitar varias sesiones de dilatación, Es aconsejable hacer dilataciones sucesivas con dilatadores de calibre progresivo hasta que se encuentra una resistencia moderada al paso de los dilatadores y no utilizar más de 2 ó 3 dilatadores de calibre sucesivo por sesión, Esta regla no es válida para las dilataciones neumáticas, en las cuales es importante limitar la dilatación escogiendo el calibre adecuado del balón y la presión aplicada, que se puede controlar perfectamente utilizando un manómetro. Los balones se pueden hinchar con aire o con agua (suero fisiológico). Se puede añadir contraste baritado al agua en una proporción de 12, con lo que se facilita mucho el control radiológico de la dilatación.

Una práctica extendida tras la dilatación es la comprobación endoscópica de los efectos conseguidos y de la ausencia de complicaciones locales inmediatas.

4. RESULTADOS

Las dilataciones consiguen una mejoría o desaparición de la disfagia en un 80-90% de las estenosis benignas. Cuando se consigue dilatar con bujías o balones de hasta 13-15 mms, desaparece la disfagia. Para romper los anillos o membranas es más eficaz el paso de una única bujía de 16 mms o más, con lo que se consigue su ruptura.

Las estenosis malignas no responden bien a las dilataciones y sólo están indicadas en pacientes con muy corta esperanza de vida, o como paso previo a realizar un diagnóstico o un tratamiento paliativo (colocación de prótesis).

Las estenosis ya dilatadas pueden recurrir siendo necesario realizar nuevas dilataciones (retratamiento) o practicarlas de modo programado a intervalos variables (cada 3-6 meses).

5. COMPLICACIONES

La aparición de dolor durante o tras la dilatación es frecuente y suele ser transitorio, Se ha descrito hacteriemias o incluso endocarditis, por lo que los pacientes de riesgo deberán seguir profilaxis antibiótica. Las complicaciones más importantes de la dilatación son la perforación esofágica, el sangrado y la broncoaspiración, que pueden aparecer aproximadamente en el 0,3% de las dilataciones. El mayor riesgo de perforación lo tienen las estenosis esofágicas postingesta de caústicos o postirradiación, las cuales requieren una cadencia de progresión del calibre de las bujías más lenta (no progresar más de una bujía por sesión).

6. ACALASIA

La dilatación de la acalasia es un procedimiento que pretende la ruptura brusca de las fibras musculares del esfínter esofágico inferior. Se necesita un correcto diagnóstico previo a la dilatación, que suele incluir un estudio baritado del esófago, una endoscopia digestiva alta y una manometría esofágica. Existen varios métodos de dilatación de la acalasia: dilatación mecánica con dilatador de Starck dilatación neumática con balones de alta compliancia tipo Witzel, Rüsch o Brown-Mc Hardy y dilatación con balón de baja compliancia tipo Rigiflex u Olympus.

La correcta ubicación del dilatador en el esfinter esofágico inferior se controla ya sea por radiología o por visión endoscópica, Una vez comprobada su correcta posición se procede a hincharlo con aire y se controla la presión de hinchado con un manómetro, La dilatación se mantiene durante 1 a 3 minutos, siendo aconsejable rea~ lizar varias maniobras de hinchado sucesivas.

Entre el 60 y el 80% de los pacientes dilatados tienen buenos resultados a largo plazo. El riesgo de sufrir una perforación oscila entre el 1 y el 6%, que puede ocasionar mortalidad en menos del 1 %. Tras la dilatación puede aparecer reflujo y la consiguiente esofagitis. Algunos pacientes requieren más de una sesión de dilatación para aliviar o hacer desaparecer los síntomas de la enfermedad.

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