PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

COMPLICACIONES DE LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Gonzalez Castillo S, Vega Villaamil P, López de Hierro Ruiz M, García Montero M, Pleguezuelo Díaz J. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.Granada

 

INTRODUCCIÓN:

La endoscopia digestiva alta es una técnica que permite visualizar el interior de la porción alta del tubo digestivo (esófago, estómago y duodeno) de una forma directa mediante la introducción de un endoscopio flexible por la boca, dotado actualmente con un CCD, obteniéndose una imagen en tiempo real que tras un procesamiento electrónico es trasladada a un monitor donde es valorada por el especialista que maneja el endoscopio.

La endoscopia digestiva alta es un procedimiento seguro; las complicaciones son poco frecuentes, menos de 1/1.000 en los procedimientos diagnósticos, pudiendo llegar a alcanzar el 1% en casos de realización de técnicas terapéuticas. La mortalidad relacionada con estos procedimientos es muy baja, situándose aproximadamente entorno al 0.004% aumentando con la edad y comorbilidades del paciente.

La preparación para la endoscopia digestiva alta es mínima, los pacientes únicamente deben encontrarse en ayunas durante las 6-8 horas previas al procedimiento.

La principal preocupación corresponde al grupo de pacientes diabéticos, especialmente aquellos en tratamiento con ADO (Antidiabéticos orales) (sulfonilureas) e insulina. Se recomienda posponer la dosis de sulfonilureas, así como, de las insulinas de acción rápida el día del procedimiento. En cuanto a las insulinas de acción lenta-intermedia, para evitar elevaciones importantes de glucemia, es recomendable reducir la dosis habitual, quizás a la mitad de la dosis en la mañana del procedimiento.

La exploración es molesta para el paciente por el contacto del endoscopio con la pared de la hipofaringe aunque no es dolorosa produce nauseas, pero tenemos que tener en cuenta que la duración de la exploración es muy breve (unos minutos) y la información que proporciona muy valiosa. Es muy importante para minimizar los efectos una buena relajación del paciente en la que debe colaborar el explorador y el personal auxiliar antes y durante el procedimiento.

Dentro de las complicaciones relevantes existentes en la realización de la endoscopia digestiva alta destacamos:

•  Derivadas de la sedación y anestésicos tópicos

•  Complicaciones cardiovasculares

•  Infecciones

•  Perforaciones

•  Aspiración

•  Hemorragia

•  Incarceración del endoscopio

•  DERIVADAS DE LA SEDACIÓN Y ANESTÉSICOS TÓPICOS

Actualmente la sedación intravenosa se utiliza ampliamente en los procedimientos endoscópicos, aunque con menor frecuencia en la endoscopia alta diagnóstica. Los fármacos más usados incluyen benzodiacepinas (midazolam y diacepam), opiáceos (morfina, meperidina y fentanilo) y propofol.

Los eventos adversos relacionados con la sedación intravenosa incluyen reacciones alérgicas (desde urticaria localizada hasta reacciones de anafilaxia), interacciones farmacológicas, depresión respiratoria, paro respiratorio e hipotensión. El endoscopista y su equipo deben estar preparados para responder adecuadamente ante la aparición de cualquiera de ellos.

•  COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Las complicaciones cardiovasculares durante la endoscopia alta, aunque inusuales, han sido descritas e incluyen dolor torácico, infarto de miocardio, paro cardiaco, hipotensión y arritmias dentro de las primeras 24 horas del procedimiento.

La prevalencia de complicaciones cardiovasculares significativas es baja, estimada según diferentes series entre un 0.0005% y un 0.5%. En un estudio de Gangi et cols. estimó una prevalencia aproximada de 0.3 %, donde se describieron como factores independientes de riesgo para la aparición de incidentes cardiovasculares el sexo masculino, puntuación alta en la escala Goldman y uso de propofol en la sedación. En otro estudio realizado por Lee y cols. que examinó la prevalencia de complicaciones cardiovasculares agudas durante la endoscopia se observó que todos los pacientes con complicaciones tenían enfermedad coronaria pre-existente.

Se aconseja realizar una adecuada historia previa a cualquier procedimiento endoscópico para identificar aquellos factores que suponen un riesgo alto (p.e angina inestable, disnea de mínimos esfuerzos o insuficiencia cardiaca descompensada). Recoger de forma cuidadosa y completa la medicación que toma el paciente para identificar aquellos agentes que pueden interaccionar de manera adversa con los sedantes usados durante el procedimiento endoscópico. Finalmente, una adecuada monitorización durante el acto endoscópico revelará aquellos signos precoces de inminente disfunción cardiovascular como bradi-taquiarritmias, descenso de la presión arterial o desaturación de oxígeno. El endoscopista y sus asistentes deben estar entrenados para reconocer complicaciones potenciales y permanecer alerta durante el procedimiento y durante todo el periodo de recuperación.

•  INFECCIONES

Las complicaciones infecciosas de la endoscopia se deben dividir en dos categorías: Una, la transmisión de microorganismos de paciente a paciente a través del material contaminado y otra, la transmisión de microorganismos desde el tracto gastrointestinal del paciente por medio del torrente sanguíneo a otros órganos o dispositivos protésicos implantados.

La contaminación del equipo endoscópico se ha visto implicada en la transmisión del virus de la hepatitis B y C, Salmonella y Pseudomonas en varios estudios. Nunca se ha publicado un artículo que describa la transmisión del VIH atribuido a la endoscopia.

La desinfección de alto nivel es el estándar para el procesamiento de los endoscopios utilizados y es definida como la destrucción de todos los microorganismos, bacilos tuberculosos y pequeños virus no-lipídicos, pero no necesariamente las esporas bacterianas. Sólo el personal entrenado y familiarizado con el material de endoscopia debe realizar la desinfección. En primer lugar se debe realizar una limpieza mecánica, incluyendo el cepillado de los canales de trabajo así como el uso de detergentes enzimáticos para limpiar la superficie del endoscopio. Posteriormente la desinfección se alcanza sumergiendo el endoscopio, a menudo con una lavadora automática, en una sustancia líquida con acción germicida (p.e solución de glutaraldehido al 2% a temperatura ambiente durante 20 minutos, ácido peracético, etc.). Ambas, la temperatura de la solución y la duración de la exposición son esenciales para asegurar una adecuada desinfección. Acto seguido a la inmersión, el endoscopio debe ser aclarado con gran volumen de agua a través de todos los canales de trabajo para eliminar los restos de desinfectante (existe algún caso de colitis inducido por glutaraldehido atribuido a un aclarado deficiente del endoscopio). Finalmente, por los canales se pasa etanol al 70% y se secan con aire a presión para prevenir la proliferación bacteriana. Los endoscopios deben ser almacenados en posición vertical, nunca enrollados, para prevenir la acumulación de agua y aireados.

La esterilización es definida como la destrucción de toda vida microbiana. Para ello, se utilizan dos métodos habitualmente, uno basado en la temperatura (p.e el autoclave) y otro químico (p.e. gas de óxido etileno). Los endoscopios son sensibles a las altas temperaturas y sus componentes no son susceptibles de esterilizarse con autoclave. El uso de gas de óxido etileno, aunque factible, supone una demora de tiempo que no aconseja su uso en unidades de endoscopia con importante volumen de trabajo. Además, la esterilización no ha demostrado conferir ningún beneficio adicional frente a la desinfección de alto nivel. Si el endoscopio debe ser usado bajo condiciones de esterilidad (p.e para entrar en una enterotomía intraoperatoria y potencialmente contaminar el campo quirúrgico) la esterilización con gas de óxido de etileno será apropiada. Para los materiales reutilizables como pinzas de biopsia, agujas o fórceps, es recomendable la esterilización con autoclave. Es importante recordar que los frascos de líquidos usados en la endoscopia deben ser esterilizados o desinfectados con regularidad, ya que pueden suponer una fuente de infección.

El otro riesgo de infección durante la endoscopia es aquel referido a la translocación de microorganismos a otros lugares del organismo desde el tracto gastrointestinal (p.e endocarditis o injertos vasculares). Se ha descrito una prevalencia de bacteriemia durante la gastroscopia entre el 0% y el 8%. La dilatación esofágica es seguida de bacteriemia en un 12-20% de pacientes. Se han desarrollado guías de profilaxis antibiótica en endoscopia basadas en el riesgo del paciente y características del procedimiento. Actualmente en las guías de mayor reconocimiento y en la endoscopia digestiva alta de rutina no terapéutica no se recomienda hacer tratamiento profiláctico alguno.

A la inversa, determinados procedimientos asociados a un elevado riesgo de bacteriemia espontánea y mantenida o infección, la profilaxis antibiótica está indicada en la mayoría de los pacientes sometidos a dicha técnica, como son esclerosis de varices, gastrostomía percutánea endoscópica o dilatación de estenosis esofágicas. Tabla 1, 2 y 3.

•  PERFORACIONES:

La perforación durante una endoscopia alta diagnóstica es rara, con una prevalencia estimada en diferentes series de 0.02%-0.2%. Cuando se produce una perforación, está suele afectar al tercio distal del esófago, aunque existen casos descritos de perforación en puntos anatómicos como el seno piriforme o divertículo de Zenker. El riesgo de perforación se eleva durante el manejo de tejidos anormales, siendo por tanto más probable durante la intervención con tejidos neoplásicos. Desafortunadamente, las consecuencias de la perforación esofágica iatrogénica durante el acto endoscópico son muy graves, con una mortalidad aproximada de hasta 25 %. Los procedimientos endoscopicos terapéuticos, incluyendo dilatación de estenosis (tanto benignas como malignas), tratamiento de la achalasia y colocación de stents incrementan el riesgo de perforación.

Los síntomas de perforación durante la endoscopia alta incluyen dolor severo y/o persistente (habitualmente localizado en región media-inferior del tórax), taquipnea, taquicardia, leucocitosis y fiebre. En otras ocasiones, la exploración física pondrá de manifiesto crepitación de partes blandas en cuello y tórax. Ante la presencia de este cuadro se debe solicitar una radiografía de tórax aunque la ausencia de hallazgos no excluye la existencia de una perforación. Así, cuando el índice de sospecha es alto (p.e dolor severo o estenosis maligna) un esofagograma con contraste hidrosoluble ó un TAC con contraste del tórax son las técnicas diagnósticas de elección. No se debe usar bario como medio de contraste por el riesgo de provocar una mediastinitis baritada si se produce el paso del mismo a mediastino a través de la perforación.

El tratamiento incluye medidas conservadoras, con ayuno, aspiración por sonda y antibioterapia de amplio espectro, pero generalmente exige de una resolución quirúrgica. En los últimos años se ha introducido el uso de stents recubiertos con éxito para contener la zona de desgarro y permitir la cicatrización. Si la perforación, ya sea esofágica, gástrica o duodenal es reconocida inmediatamente, durante la endoscopia se puede intentar la colocación de clips en circunstancias seleccionadas, pudiéndose evitar la necesidad de intervención quirúrgica. Especialmente la perforación duodenal hacia retroperitoneo, generalmente durante una ampulectomía endoscópica, es susceptible de cierre mediante la colocación de clips. Cuando se decide optar por un manejo conservador se debe realizar un seguimiento estricto , control por TAC y no demorar la intervención quirúrgica ante la más mínima sospecha de mala evolución, especialmente si se produce un deterioro clínico importante.

Una rara complicación durante la endoscopia es la aparición de un Mallory-Weiss iatrogénico. Suele identificarse por la presencia de sangre fresca en fundus, generalmente en mayor cuantía que en el Mallory-Weiss espontáneo. En una revisión de casos, Preston y cols. identificaron 7 desgarros de estas características en una serie de 20.000 endoscopias, de los cuales seis, presentaban una hernia de hiato de gran tamaño, aunque no llegó a encontrar si había una relación entre ambos hechos. Todos los casos cicatrizaron sin necesidad de ningún tipo de intervención.

•  ASPIRACIÓN:

La aspiración de contenido gástrico es una rara complicación durante la endoscopia. Los factores de riesgo son la edad avanzada del paciente, presencia de una hemorragia masiva, estado mental alterado con disminución del nivel de conciencia, ausencia de reflejo de deglución e inestabilidad cardiopulmonar antes del procedimiento. Para reducir el riesgo de aspiración se debe evitar el uso de anestésicos tópicos (para mantener el reflejo de deglución), prevenir la sobresedación, mantener la cabecera de la cama con un ángulo de 30-45º, insuflar la menor cantidad de aire posible y aspirar a conciencia el contenido gástrico. Es fundamental el ayuno previo de al menos dos horas para líquidos y seis horas para sólidos. Una cuidadosa atención a los factores que predisponen a la aspiración bronquial, incluyendo la retención de contenido en el tubo digestivo por una obstrucción parcial de intestino delgado o la hemorragia masiva es crucial. Por otro lado siempre se debe estar pendiente de que el paciente tiene asegurada la vía aérea, especialmente cuando se utiliza una sedación profunda, como es el caso del propofol, considerando el uso de dispositivos protectores de la vía aérea.

Los pacientes con hemorragia masiva precisan de especial atención, dado que el endoscopista debe centrarse en el manejo y control propio del sangrado. Eimller en un estudio, observó una incidencia de broncoaspiración entre el 1-4% en pacientes con hemorragia alta masiva sometidos a endoscopia, proponiendo la intubación endotraqueal profiláctica. Sin embargo, Rudolph y cols. realizarón un estudio retrospectivo de pacientes con hemorragia digestiva alta masiva que fueron intubados y no encontraron ningún beneficio significante de la intubación endotraqueal. Por tanto, el juicio clínico por parte del endoscopista y su equipo es crucial en el manejo de estas situaciones.

•  HEMORRAGIA

El sangrado es una complicación relativamente infrecuente durante una endoscopia de rutina. Cuando ocurre, suele deberse al traumatismo producido por el paso del endoscopio.

La prevalencia varia según las diferentes series en la literatura, estimándose en torno al 0.15% de los casos. El riesgo de sangrado no parece incrementarse en aquellos pacientes en tratamiento con ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos, de hecho, las diferentes guías refieren que la endoscopia de rutina y toma de biopsias no precisa de la suspensión de ambos. También se ha visto que la endoscopia puede realizarse de forma segura en pacientes con un recuento plaquetario inferior a 20.000. En caso de la necesidad de toma de biopsias u otra intervención terapéutica si sería necesario la transfusión de concentrados de plaquetas en pacientes con recuento < 20.000. Domello y cols. sugieren en una publicación, un incremento del riesgo de sangrado en aquellos pacientes sometidos previamente a un by-pass gástrico aunque no se describió ningún mecanismo patogénico que pudiera explicar este hecho. Tabla 4.

La dilatación conlleva un incremento del riesgo de sangrado, aunque parece ser pequeño. De hecho, los dilatadores de mercurio tipo Maloney conllevan un riesgo de hemorragia del 0.2%, mientras que los dilatadores de polivinilo con guía o los balones no parecen estar asociados a un aumento de la prevalencia de sangrado.

•  INCARCERACIÓN DEL ENDOSCOPIO

Existen casos en la literatura que describen la incarceración del gastroscopio durante una endoscopia de rutina.

Huang y cols. describen el caso de un varón de 24 años sometido a una endoscopia de rutina que eructó durante la maniobra de retroflexión para examinar el fundus provocando el ascenso en “U” del endoscopio al esófago incarcerándose. Tras intentar enderezarlo y ante la resistencia del cardias que no permitía el avance anterógrado del mismo decidieron introducir un segundo endoscopio de menor calibre por la boca, el cual utilizaron para ejercer presión axial a nivel de la región curva del endoscopio consiguiendo así introducirlo en el estómago.

Chen y cols. Publicaron un caso similar en una paciente sometido a una gastrectomía total con anastomosis esófago-yeyunal termino-terminal por adenocarcinoma gástrico. En este caso realizarón una fluoroscopia simultánea para deshacer la “U” y poder liberar el gastroscopio incarcerado.

Existe una miscelanea de casos menos frecuentes comunicados (ictus, flebitis, luxación mandibular, aguja hipertensiva…etc.) que por su naturaleza y rareza no nos planteamos exponer.

R. ELEVADO

R. MODERADO

R. BAJO

· Prótesis valvulares

· Endocarditis previa

· Cardiopatías cianosantes

· Shunts sistémico-pulmonares

· Valvulopatías adquiridas

· Prolapso mitral con insuficiencia

· Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

· Resto de cardiopatías congénitas

 

· Prolapso mitral sin insuficiencia

· CIA aislada

· Marcapasos y desfibriladores

· Enfermedad coronaria

· Soplos funcionales

Tabla 1: Riesgo para endocarditis según cardiopatía predisponerte.

 

R. ELEVADO

R. BAJO

· Dilatación esofágica

· Esclerosis de varices

· CPRE con obstrucción vía biliar

· Gastrostomía percutánea endoscópica

· Endoscopia digestiva alta con o sin biopsias

Tabla 2: Riesgo de bacteriemia en los distintos procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

 

TRATAMIENTO

R. ELEVADO

R. MODERADO

SIN ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

- Ampicilina 2g iv ó im + Gentamicina 1.5mg/Kg/ im ó iv 30 min antes.

- Amoxicilina 1g v.o ó Ampicilina 1g iv ó im 6 horas después.

 

- No tolerancia: Ampicilina 2g iv ó im + Gentamicina 1.5mg/Kg/ im ó iv 30 min antes.

- Si tolera: Amoxicilina 2g + Gentamicina 1.5mg/Kg/ im ó iv 30 min antes

 

ALERGIA A PENICILINA

- Vancomicina 1g iv ó Teicoplanina 400mg im ó iv + Gentamicina 1.5mg/Kg im ó iv 1-2 horas antes

 

Tabla 3: Recomendaciones de profilaxis antibiótica según riesgo del procedimiento realizado en endoscopia digestiva.


MANEJO DE ANTICOGULANTES Y MEDICACIÓN ANTIAGREGANTE EN PACIENTES

SOMETIDOS A PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO

PROC.

DE RIESGO

CONDICIONES DE RIESGO PARA

TROMBOEMBOLISMO

 

 

ALTO

 

 

SUSPENDERWARFARINA3-5d ANTES SUSPENDER WARFARINA 3-5d

DEL PROCEDIMIENTO. CONSIDERAR ANTES DEL PROCEDIMIENTO.

HEPARINA MIENTRAS INR ESTÁ POR RESTITUIR WARFARINA DESPUES

DEBAJO DEL NIVEL TERAPÉUTICO DEL PROCEDIMIENTO

BAJO

SIN CAMBIOS EN LA ANTICOAGULACIÓN. PROCEDIMIENTOS

PROGRAMADOS DEBEN SER RETRASADOS MIENTRAS INR ESTÉ

POR ENCIMA DEL RANGO TERAPÉUTICO

RIESGO
PROC.

MANEJO DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

RECOMENDACIÓN

ALTO

SUSPENDER AL MENOS 8h ANTES DEL PROCEDIMIENTO

BAJO

SIN CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO

RIESGO
PROC.

MANEJO DE ANTIAGREGANTES ( CLOPIDOGREL ó TICLOPIDINA)

  RECOMENDACIÓN

ALTO

CONSIDERAR SUSPENSIÓN 7-10d ANTES DEL PROCEDIMIENTO

BAJO

SIN CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO

RIESGO DEL PROCEDIMIENTO

PROCEDMIENTOS DE ALTO RIESGO
PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGO

· POLIPECTOMÍA

· ESFINTEROTOMÍA BILIAR

· DILATACIÓN NEUMÁTICA/MECÁNICA

· TRATAMIENTO DE VARICES

 

· DXCA: EDA +/- BIOPSIA

· CPRE SIN ESFINTEROTOMÍA

· STENT-BILIAR/PANCREÁTICO SIN

ESFINTEROTOMÍA

 

CONDICIONES DE RIESGO

PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO
PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGO

· FA ASOCIDA A VALVULOPATÍA

· VÁLVULA MECÁNICA MITRAL

· VÁLVULA MECÁNICA Y ANTECEDENTE DE ACONTECIMIENTO TROMBOEMBÓLICO

· TVP

· FA PAROXÍSTICA SIN VALVULOPATÍA

· PRÓTESIS VALVULAR BIOLÓGICA

· PRÓTESIS AÓRTICA MECÁNICA

Taba 4: Manejo de anticoagulación y antiagregación en pacientes sometidos a procedimiento endoscópico.

 

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(Revisado Noviembre 2008)


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