PROTOCOLOS Y DIRECTRICES EN ENDOSCOPIA

ALGORITMO DE LA COLEDOCOLITIASIS

Jesús García-Cano Lizcano
Sección de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.

 

INTRODUCCIÓN

La coledocolitiasis es una entidad clásica en la patología digestiva bilio-pancreática. Las primeras esfinterotomías biliares endoscópicas realizadas mediante CPRE en 1973 tenían como objetivo extraer cálculos coledocianos (1, 2). Para el diagnóstico básico inicial de la coledocolitiasis se emplean los síntomas clínicos, hallazgos en la exploración física (como la ictericia), la determinación de las enzimas hepáticas y la ecografía abdominal transcutánea, auténtico fonendoscopio del sistema hepatobiliar (3). La ultrasonografía endoscópica (USE) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) son pruebas prácticamente definitivas para el diagnóstico de coledocolitiasis, aunque la USE es superior a la CPRM para cálculos de tamaño muy pequeño (4).

El patrón oro para la coledocolitiasis continúa siendo la CPRE, pero

, como es bien sabido, debido a una morbimortalidad en absoluto despreciable (5), la CPRE sólo debe realizarse con fines terapéuticos, cuando haya un diagnóstico de coledocolitiasis o bien una probabilidad muy alta.

Teniendo en cuenta los síntomas y exploración física, la situación clínica del paciente (pancreatitis aguda, colangitis…), la determinación en el laboratorio de las enzimas hepáticas y la ecografía transcutánea, se han elaborado índices de probabilidad (6) para la presencia de coledocolitiasis (tabla 1). Hay que tener presente que desde el momento en que se realiza el índice y se coloca al paciente en un grupo de riesgo, la probabilidad de encontrar coledocolitiasis disminuye a partir de las 6 horas siguientes, debido al paso espontáneo de las litiasis por la Papila de Vater (7). El valor predictivo negativo para la presencia de coledocolitiasis es aproximadamente de un 95% para los pacientes calificados de baja probabilidad –enzimas y ecografía normales-. Sin embargo, el valor positivo predictivo para los pacientes con ecografía y enzimas anormales sólo es del 35% (8).

La presencia o no de coledocolitiasis suele ser un aspecto preoperatorio importante en los pacientes a los que se va a realizar una colecistectomía laparoscópica. Tromdsen et al. validaron una fórmula matemática (9), basada solamente en parámetros bioquímicos, para la que resultó una sensibilidad de 93,8% y una especificidad de 87,5%, y que es la siguiente: Y=-7,58525 + 0,06617 X edad (años) + 0,0260967 X bilirrubina (micromoles/ litro) X GPT (unidades/ litro) + 0,0088144 X GGT (unidades/ litro).

Un valor negativo de Y indica una baja probabilidad de coledocolitiasis En este estudio, la fórmula se realizó, como tiempo máximo, dos semanas antes de la CPRE o la cirugía. Este hecho subraya que la predicción de coledocolitiasis disminuye -debido al paso espontáneo de éstas por la papila de Vater- si pasa tiempo entre el índice utilizado para calcular la probabilidad litiasis coledocianas y las intervenciones -endoscópica o quirúrgica- pertinentes. Aunque teóricamente fácil de realizar, éste y otros índices matemáticos han tenido poca aceptación en la práctica clínica diaria.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DE LA COLEDOCOLITIASIS Y SITUACIONES CLÍNICAS CONCRETAS (figura 1)

El tratamiento de elección de la coledocolitiasis en la gran mayoría de los pacientes es la CPRE con esfinterotomía biliar (CPRE-EB). Si los cálculos no pueden extraerse por su gran tamaño (10), la dilatación de la esfinterotomía en el mismo acto endoscópico o en otro posterior, es un procedimiento cada vez más utilizado que consigue tasas de limpieza coledociana completa cercanas al 100% (11). La tasa de pancreatitis aguda tras la dilatación de la esfinterotomía no parece ser una complicación frecuente de esta técnica y, por lo tanto, es distinto a la dilatación de la papila intacta, sin esfinterotomía previa (12).

Analizando en primer lugar la probabilidad o riesgo de presentar coledocolitiasis (tabla 1), pueden tomarse decisiones diagnósticas y terapéuticas. Estas se resumen en la necesidad de realizar antes de la CPRE otras pruebas diagnósticas: USE ó CPRM.

Por otro lado, en las siguientes situaciones clínicas no es preciso demostrar la presencia de coledocolitiasis previa a la CPRE-EB:

1) En las primeras 72 horas de pancreatitis agudas biliares graves (13).

2) En pacientes con alto riesgo quirúrgico para la colecistectomía y con antecedentes de pancreatitis agudas biliares, para prevenir nuevos episodios (14).

3) En casos de colangitis agudas (15).

CONCLUSIONES
Se ha presentado aquí un esquema sencillo y simplificado para valorar la probabilidad de coledocolitiasis. De todos modos, al ser la litiasis coledociana una patología muy frecuente y por la necesidad quirúrgica de conocer si están presentes antes de una colecistectomía, se han desarrollado múltiples índices de probabilidad basados en pruebas no invasivas (16), aunque, de forma global, el resultado y la toma de decisiones son similares al algoritmo descrito aquí.
En el momento actual, la realización de la USE o de la CPRM están limitadas por su disponibilidad y su coste. Pero, en el futuro, si por ejemplo, la utilización de la USE radial se generaliza (17), tal como ha ocurrido con la gastroscopia y la ecografía transcutánea para el estudio de la dispepsia, los algoritmos para el diagnóstico de coledocolitiasis pueden simplificarse mucho.

BIBLIOGRAFÍA
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4. de Lédinghen V, Lecesne R, Raymond JM, et al. Diagnosis of choledocholithiasis: EUS or magnetic resonance cholangiography? A prospective controlled study. Gastrointest Endosc 1999 ;49:26-31.
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10. García-Cano Lizcano J, González Martín JA, Pérez Sola A, Morillas Ariño MJ.
Success rate of complete extraction of common bile duct stones at first endoscopy
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15. Lee SH, Hwang JH, Yang KY, et al. Does endoscopic sphincterotomy reduce the recurrence rate of cholangitis in patients with cholangitis and suspected of a common bile duct stone not detected by ERCP? Gastrointest Endosc. 2008 ;67:51-57.
16. Prat F, Meduri B, Ducot B, et al. Prediction of common bile duct stones by noninvasive tests. Ann Surg 1997;229:362-8.
17. Lee YT, Lai AC, Hui Y, et al. EUS in the management of uninvestigated dyspepsia.Gastrointest Endosc 2002;56:842-8.


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